Врачи
Хологенная диарея – одна из самых распространенных причин нарушений стула в практике врача-гастроэнтеролога и, как это ни парадоксально, одно из наименее известных заболеваний в гастроэнтерологии.
Согласно современным данным, до 30-50% всех случаев функциональной диареи (т.е. не связанной с воспалительным процессом, инфекцией и опухолями) – это хологенная диарея. Она достаточно часто является причиной нарушений стула, например, у пациентов с синдромом раздраженного кишечника (до 35%). Считается, что до 1% жителей Европы имеют эту болезнь.
Что же это за заболевание?
Начнем по порядку, с описания нормальных процессов обмена желчных кислот в организме. Желчные кислоты синтезируются печенью из холестерина, поступают в тонкую кишку в составе желчи и участвуют в процессе всасывания жиров пищи. Далее происходит их абсорбция в терминальном отделе подвздошной кишки, откуда они венозной кровью транспортируются обратно в печень. Этот процесс называется «энтерогепатическая циркуляция желчных кислот». Лишь 3-5% желчных кислот (0,3-0,5 г/сутки) не всасываются, они попадают в толстую кишку и выводятся с калом.
В некоторых случаях гораздо большее количество желчных кислот поступает в толстую кишку, где они оказывают «раздражающее» действие – стимулируют секрецию воды, электролитов, слизи и способствуют появлению частого жидкого стула. Это и есть хологенная диарея.
Причины хологенной диареи
Выделяют три типа хологенной диареи, исходя из причины ее развития.
- Первый тип: всасывание желчных кислот в терминальном отделе подвздошной кишки нарушено из-за резекции (удаления) этой зоны или сохраняющегося активного воспаления (например, при болезни Крона).
- Второй тип (идиопатическая хологенная диарея): причина в настоящее время не ясна. Исследования показали, что у пациентов с этим типом диареи нарушена регуляция в цепочке «продукция желчных кислотàвсасывание желчных кислот». В норме всасывание желчных кислот в подвздошной кишке подавляет их синтез печенью. У пациентов с идиопатической хологенной диареей, вероятно, этот механизм нарушен, и секретируется избыточное количество желчных кислот.
- Третий тип: следствие таких состояний, как холецистэктомия (удаление желчного пузыря), хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке и т.д.
Некоторые авторы выделяют также четвертый тип хологенной диареи, при котором повышенная продукция желчных кислот является следствием приема ряда препаратов (например, метформин).
Клиническая картина хологенной диареи
Основные симптомы хологенной диареи включают:
- жидкий, нередко водянистый, обильный частый стул, нередко ярко-желтого или зеленоватого оттенка. Стул чаще в первой половине дня, часто - после приема пищи.
- императивность (неотложность) позыва на дефекацию;
- недержание стула (редко);
- вздутие живота/повышенное газообразование.
При сочетании с другими заболеваниями (например, синдромом раздраженного кишечника), часто наблюдаются боли в животе, однако для изолированной хологенной диареи этот симптом не всегда характерен.
Неотложность позывов на дефекацию нередко заставляет пациентов ограничивать свою повседневную активность, выход из дома на длительное время и поездки в незнакомые места.
Диагностика хологенной диареи
Существует три основных метода диагностики этого заболевания:
1) SeHCAT-тест: заключается в приеме внутрь желчной кислоты, меченной изотопом селена Se75, которая также как и обычная желчная кислота всасывается в подвздошной кишке и проходит описанную выше энтерогепатическую циркуляцию. Потери меченой желчной кислоты фиксируют через 7 дней после приема внутрь данного вещества с помощью гамма-камеры. Оставшееся в организме через неделю количество меченых желчных кислот соответствует степени нарушения всасывания: значение <15% характерно для легкой степени, <10% для средней и <5% для тяжелой степени.
К сожалению, тест дорогостоящий и не одобрен к использованию в некоторых странах. В Российской Федерации SeHCAT-тест не проводится.
2) Измерение уровня 7α-гидрокси-4-холестен-3-1 (С4) в сыворотке крови. Это вещество является предшественником желчных кислот, повышение которого также указывает на усиленный синтез ЖК, характерный для хологенной диареи. Уровень C4 значительно возрастает у пациентов с хологенной диареей, а содержание C4 в крови хорошо коррелирует с показателем SeHCAT.
С учетом простоты и экономичности исследование уровня C4 является хорошим методом для диагностики хологенной диареи, однако его применение требует специального оснащения. В Российской Федерации данный тест пока не проводится.
3) Определение желчных кислот в кале: представляет собой количественную оценку содержания желчных кислот в образце кала. Метод не требует дорогостоящего оборудования. Тест доступен в некоторых специализированных лабораториях, в том числе в Российской Федерации.
Наконец, в клинических рекомендациях некоторых зарубежных сообществ гастроэнтерологов предлагается эмпирическая оценка эффективности секвестрантов желчных кислот. Положительный клинический эффект может свидетельствовать о наличии у пациента хологенной диареи. Такой подход вполне оправдан в ситуации, когда недоступны описанные выше методы диагностики.
Лечение хологенной диареи
Терапия хологенной диареи имеет несколько направлений:
- диетотерапия: большое количество пищевого жира способствует усилению симптомов хологенной диареи;
- абсорбция (связывание) желчных кислот в кишечнике – секвестранты желчных кислот, антациды;
- замедление кишечной моторики;
- лечение основного заболевания (1 и 3 типы хологенной диареи);
- уменьшение синтеза желчных кислот (препараты на этапе изучения).
