Лямблиоз

Лямблиоз - инфекционное заболевание, вызываемое простейшим паразитом. Возбудитель- Giardia duodenalis (также известная как G. lamblia или G. intestinalis). Могут быть как единичные (спорадические) так и массовые (эпидемические) вспышки.

Группы риска по развитию лямблиоза:

1. Младенцы и дети раннего возраста из эндемичных зон.
2. Путешественники (факторы риска: международные поездки, питье воды из рек, озер, или источников, купание в естественном водоеме, контакт с детьми в подгузниках, использование антибиотиков, наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта)
3. Лица с ослабленным иммунитетом
4. Лица страдающие муковисцидозом.

Ежегодно лямблиозом по данным  CDC заболевает более 1 миллиона человек во всем мире, что соответствует примерно 5 случаям на 100 000 населения.

Лямблия в своем жизненном цикле имеет 2 формы:

Цисты- выводятся с калом и могут выживать во влажной среде в течение длительного периода времени. Считается, что проглатывание 10 цист является достаточным для возникновения симптоматического лямблиоза.

Трофозоиты- выходят из цисты при проглатывании в проксимальном отделе кишечника, представляют собой двухклеточный многожгутиковый паразит грушевидной формы. При помощи «клейкого диска» прикрепляется к слизистой оболочке двенадцатиперстной и тощей кишки. Не проникает в слизистую оболочку. При попадании в толстую кишку снова превращается в цисты и выходит с калом в окружающую среду.

Пути передачи инфекции:

• Алиментарный (через воду или загрязненные продукты, сырые или недостаточно термически обработанные, либо цистами попавшими в блюдо после приготовления при нарушении личной и производственной гигиены сотрудниками пищевого предприятия)
• Фекально-оральный («грязные руки»).
• Анально-оральный (во время полового акта).

Виды рода Giardia заражают многих хозяев, начиная от млекопитающих и заканчивая земноводными и птицами. Восемь известных видов лямблий не признаны в качестве причин болезней человека. Девятый вид, Giardia duodenalis, состоит, по крайней мере, из восьми генетических групп: две группы встречаются как у людей, так и у животных, а остальные шесть редко встречаются у людей, вместо этого они встречаются в основном у собак, кошек, грызунов и тюленей. Роль домашних собак и кошек, как источников инфекции человека, еще не до конца изучена.

Почему развивается диарея?

Трофозоиты могут прикрепляться к эпителиальным клеткам, выстилающим кишечный тракт (ДПК, тощая кишка), что приводит к структурным и функциональным изменениям в слизистой оболочке. При световой микроскопии эпителия может быть как норма, так и частичная (либо тотальная при тяжелых формах) атрофия. Может наблюдаться увеличение глубины крипт и укорочение или разрушение микроворсинок. Плотные соединения эпителия кишечника могут быть нарушены, что приводит к повышению проницаемости и изменению выживаемости эпителиальных клеток. В результате может развиться дефицит ферментов, включая дисахаридазы, такие как лактаза. Данный факт приводит к развитию диареи и нарушению всасывания питательных веществ. Так же лямблиоз приводит к дисбиозу комменсальной («полезной») кишечной микробиоты, приводя к метаболическим сдвигам и ослабляя защиту от других инфекционных агентов. 

Иммунитет-стойкий иммунитет после перенесенного лямблиоза не формируется. В эндемичных районах люди могут переносить данную инфекцию по несколько раз.

Клиническая картина:

В целом, около половины лиц, в организм которых попали цисты лямблий, избавляются от инфекции при отсутствии клинических симптомов, примерно 15% людей выделяют цисты бессимптомно, а остальные 35-45% лиц имеют симптомы инфекции.

Бессимптомная инфекция — бессимптомная инфекция встречается как у детей, так и у взрослых, а бессимптомное выделение цисты может длиться шесть месяцев и более.

Острый лямблиоз — симптомы:

• Диарея (90))
• Недомогание (86))
• Стеаторея (жирный стул 75%)
• Метеоризм (75%)
• Спазмы в животе и вздутие живота (71%)
• Тошнота (69%)
• Потеря веса (66%)
• Рвота (23%)
• Лихорадка (15%)
• Запор (13%)
• Крапивница (10%)

Симптомы обычно развиваются после инкубационного периода от 7 до 14 дней. При возникновении острых симптомов они длятся от одной до четырех недель.

Хронический лямблиоз — Хронический лямблиоз может следовать за острой фазой болезни или может развиваться при отсутствии предшествующего острого заболевания. Хронические симптомы могут развиться у половины лиц с симптомами. 

Симптомы хронического лямблиоза:

• Жидкий стул (кашицеобразный)
• Стеаторея
• Потеря веса (от 10 до 20 процентов массы тела)
• Мальабсорбция
• Задержка роста
• Недомогание
• Утомление
• Депрессия
• Спазмы в животе
• Урчание и переливание в животе
• Метеоризм
• Отрыжка

Проявления могут нарастать и ослабевать в течение многих месяцев. Даже в случае бессимптомной инфекции может произойти нарушение всасывания жиров, сахаров, углеводов и витаминов. Это может привести к гипоальбуминемии и дефициту витаминов А, В12 и фолиевой кислоты. Вторичная непереносимость лактозы встречается у 40% пациентов. Клинически это проявляется обострением кишечных симптомов после употребления молочных продуктов. Выздоровление может занять много недель, даже после противомикробной терапии.

Осложнения — У детей хронический лямблиоз может влиять на рост и развитие.

На фоне лямблиоза, хотя и довольно редко, были описаны явления гиперчувствительности:  сыпь, крапивница, афтозные изъязвления, реактивный артрит или синовит. В редких случаях лямблии могут распространяться из двенадцатиперстной кишки в желчевыводящие и панкреатические протоки, приводя к холециститу, холангиту или гранулематозному гепатиту. Также описано нарушение экзокринной функции поджелудочной железы. У лиц с ранее выставленным диагнозом лямблиоз чаще диагностируется синдром раздраженного кишечника.

Диагностика: Материалом для выявления паразитов является КАЛ.

Анализ кала на антиген: доступные наборы включают прямые иммунофлуоресцентные анализы (DFA), в которых используются меченые флуоресцеином моноклональные антитела, иммунохроматографические анализы и иммуноферментные анализы (ИФА). Например выявление ангигена при помощи одностадийного иммунохроматографического метода в одной из сетевых лабораторий РФ обойдется Вам около 1000руб. Для контроля терапии данный анализ имеет ограниченное применение. Потеря определяемых антигенов стула свидетельствует об эффективном лечении, но может отражать выделение убитых паразитов.

ПЦР кала - обнаружение нуклеиновых кислот лямблий (полимеразная цепная реакция) Многие ПЦР-тесты в настоящее время доступны в составе панели для обнаружения микроорганизмов в образцах кала. Тем не менее, ПЦР имеет ограниченное применение после курса терапии, поскольку остаточное обнаружение может представлять собой убитых или жизнеспособных паразитов. Пример: система Прото-скрин (Screening of intestinal parasitoses. PROTO-screen assay) на 5 инфекционных агентов обойдется около 2500руб.

Микроскопия кала для выявления лямблий специфична и быть полезна для выявления других потенциальных паразитарных причин желудочно-кишечных симптомов. Эффективным методом будет тот, где используются специальные среды для обогащения (окрашивания), например формалин.

Жидкий, водянистый стул с большей вероятностью будет положительным на трофозоиты. Полусформированный или сформировавшийся стул, скорее всего, будет содержать только цисты. В сетевых лабораториях микроскопия кала проводится при помощи метода PARASEP. Предварительно, перед сбором материала необходимо обратиться в лабораторию за пробирками со специальным раствором. Вероятнее всего потребуется не менее 3 исследований, в разные дни. Данный метод считается наименее чувствительным, чем ПЦР и анализ кал на антигены. Анализ Вам обойдется около 1000р за один образец кала. 

При хронических формах инфекции, когда идет дифференциальный диагноз, не только с другими инфекционными заболеваниями, но и целиакией или воспалительными заболеваниями кишечника- может потребоваться проведение биопсии, с последующим гистологическим исследованием слизистой двенадцатиперстной кишки и врач в микроскоп обнаружит прикрепившегося паразита к кишечным ворсинкам. Но не факт, что виновник всех бед попадет в зону биопсии.

Лечение и профилактика 

Лечение осуществляется противомикробными препаратами врачом инфекционистом. Нередко необходима комбинация из двух видов антибиотиков. Курсы лечения в зависимости от выбранного лекарственного средства от 5 до 21 дня.

Что же предпринять для профилактики заражения лямблиозом?

Ключом к предотвращению лямблиоза, как и других инфекций является тщательная гигиена. Вот несколько советов по профилактике:

• Мойте руки с мылом перед едой и после посещения туалета и учите детей делать то же самое.
• Мойте руки с мылом после смены подгузников или после ухода за лежачими больными.
• Правильно утилизируйте подгузники и стирайте любую одежду, которая может быть загрязнена даже небольшим количеством фекалий.
• Старайтесь не глотать воду во время купания.
• Проводите предварительную обработку питьевой воды во время путешествий по регионам, где санитарные стандарты воды могут быть недостаточными, а также во время походов, если вы пьете воду из рек, ручьев или озер. Это можно сделать следующими способами:
• Кипячение питьевой воды не менее 10 минут при сильном кипении.
• Добавляем пять капель настойки йода на литр воды и ждем 30 минут. Йод гораздо более эффективен в устранении лямблий, чем обработка на основе хлора.
• Использование высококачественной системы фильтрации воды.
• Соблюдайте правила при приготовления пищи (мытье продуктов, достаточная термическая обработка, личная гигиена).
• Если у вас диагностирована лямблиозная инфекция, не готовьте еду или напитки для других людей и не пользуйтесь постельным бельем, полотенцами или столовыми приборами, предназначенными для совместного использования, пока у вас есть симптомы. 
• Оставьте детей с диареей дома, не отправляйте в школьные учреждения, детские сады и игровые группы как минимум в течение 24 часов после нормализации стула. 
• Практикуйте безопасный секс. Если вы занимаетесь анальным сексом, используйте презерватив каждый раз.
• Так как не до конца доказана передача лямблий от домашних животных человеку, то при контакте с ними соблюдайте правила личной гигиены.