Противоэпидемические меры, появившиеся в Петербурге в марте, подстегнули интерес пациентов к врачебным онлайн-консультациям - дистанционная помощь стала востребованной. Сотрудники адвокатского бюро ONEGINgroup решили испытать этот сегмент медицинского рынка Петербурга на себе. Из найденных в интернете 45 петербургских клиник, предлагающих врачебные онлайн-консультации, они исключили клиники-клиенты и тех, с кем находятся в судебных спорах, а потом из 32 оставшихся жеребьевкой выбрали 16. И отправили туда за первичной телемедицинской консультацией своих добровольцев – раньше пациенты в эти клиники не обращались.
Так как не все клиники использовали телемедицинский формат раньше и не все успели к началу введения «коронавирусных» запретов соблюсти организационные правила (к примеру, обязанность зарегистрироваться в Федеральном реестре медицинских организации Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения), авторы эксперимента проанализировали несколько критериев – в основном касающихся формы и содержания услуги.
Но начали все же с собственного критерия - «критерия честности». За легальную историю телемедицины в России (с 2017 года) стала распространенной идея обходить непростые требования к телемедицинскому формату путём «переименования» услуг из медицинских в информационные. Многие клиники считают, что если они не будут использовать термин «телемедицина», а назовут онлайн-общение врача и пациента неким «советом врача» или «информационной услугой», то им удастся избежать необходимости соблюдать телемедицинские правила. Несмотря на это, в случае спора, как считают в ONEGINgroup, пациент сможет с лёгкостью доказать применимость этих правил к полученной им онлайн услуге. Однако результаты показали, что все попавшие в исследование клиники получили высший балл: несмотря на употребление терминов «совет» и «мнение» врача, ни одна из клиник не вводит потребителя в заблуждение – все открыто говорят об оказании именно медицинских услуг.
В ходе оценки стоимости консультаций и порядка оплаты выяснилось, что некоторые предлагают бесплатные дистанционные советы врача (клиника «Мать и дитя», СМ-Клиника, «Альфамед»), однако качество всех полученных добровольцами бесплатных тестовых консультаций оценены в итоге намного ниже платных. Адвокаты отмечают, что именно клиники выбирают для себя возможность оказывать услуги без оплаты, но это не должно влиять на их объём и качество. Большинство же предлагают услугу в диапазоне от 400 рублей (Будь здоров) до 3500 (Лахта Клиника).
«Абсолютно все клиники, кто не оказывал услугу бесплатно, согласились проконсультировать только после перечисленной предоплаты при том, что авансовая оплата потребительской услуги возможна только при условии специального указания на такую схему оплаты в договоре. Оплата, в соответствии с актуальными санитарными требованиями и особенностями дистанционного взаимодействия, правомерно принималась в безналичной форме на расчётные счета, кроме клиники, которая выслала пациенту в WhatsApp фотографию банковской карточки директора», - рассказали адвокаты.
Следующий критерий - оформление такой консультации.
«Телемедицинские услуги, по-видимому, не всеми клиниками воспринимаются всерьёз, и к оформлению отношений между клиникой и пациентом многие подходят поверхностно или вовсе никак. (…) В соответствии с правилами оказания дистанционных медицинских услуг, телемедицинская консультация является завершённой при направлении пациенту медицинского заключения, оформленного по её итогам», - говорится в исследовании.
По данным юристов, о заключении договора и подписанного пациентом информированного добровольного согласия до начала оказания услуги полностью позаботились только 4 из 16 клиник: АБИА, ЕМС, МАРТ и «Эксперт». Медицинского заключения пациенту по итогам консультации не направили клиника «Будь здоров», Лахта Клиника, «Мать и дитя», СМ-Клиника и «Основа».
По словам исследователей, неожиданной для них стала оценка продолжительности консультаций. Поскольку все консультации были первичными, от клиник требовался подробный сбор анамнеза и жалоб пациента, оценка ситуации, формулирование рекомендаций. Несмотря на кажущуюся объёмность консультации, эксперимент показал, что 20-30-минутная консультация в большинстве случаев была более чем достаточной, если и пациент, и врач к ней готовы. Самые продолжительные онлайн-консультации провели в Лахта Клинике и Медикал Он Групп - до 40 минут. Некоторые консультации, тем не менее, заняли меньшее время (к примеру, до 10 минут длились консультации в клиниках «Будь здоров», ЕМС, «Мать и дитя» и СМ-Клинике), однако это само по себе не вызывало разочарования у пациентов. Как рассказали в ONEGINGROUP, на общем фоне выделялась консультация клиники «Мать и дитя», где общение врача с пациентом заняло 1 минуту 56 секунд: врач шла по коридору, держа телефон в режиме фронтальной камеры, что вызвало у пациента ощущение, что его проблемы врачу неважны и он хочет побыстрее закончить разговор.
Следующая и самая важная часть – содержание врачебной консультации. Напомним, что по закону первичная телеконсультация не может завершаться ни постановкой диагноза, ни назначением лечения. Фактически ценность дистанционного взаимодействия врача и пациента – в возможности для врача оценить экстренность жалоб и реальную угрозу жизни и здоровью пациента, а для пациента – получить врачебный совет о необходимости и срочности очного посещения врача, а также о необходимых исследованиях, которые ему надо выполнить до очного визита к врачу. Как выяснилось, большинство клиник (75%) рекомендуют и очный приём, и конкретное предварительное обследование, однако многие при этом всё равно стремятся к постановке диагноза (50%) и к назначению лечения (56,25%). Эксперимент показал, что фактически только одной клинике удалось полностью соблюсти требования нормативных правил в части объёма консультаций – «Медикал Он Групп».
«Кроме того, в ходе исследования мы получили совсем неожиданный опыт – врач-невролог одной из тестируемых коммерческих клиник не только поставила диагноз, но и по итогам 15-минутной консультации инициативно выписала на имя пациентки два рецепта на антидепрессант и нейролептик, оформив их на бланках государственного центра психиатрии с его штампом и круглой печатью; рецепты были высланы пациентке на электронную почту», - рассказали в ONEGINgroup.
Последнюю часть эксперимента исследователи назвали «Прямая речь». Это отзывы добровольцев, которые тестировали телемедицинские консультации. Их просили оценить, насколько консультация оправдала их ожидания, похожа ли она на традиционное общение с врачом, насколько врач, по их мнению, воспринимал их как пациентов всерьёз.
«Ответы на эти вопросы высветили очень интересное явление – несмотря на законодательный запрет постановки телемедицинского диагноза и назначения лечения, именно эти опции в восприятии пациента делают услугу «законченной», при этом врач, остающийся в русле жёстких правил первичной консультации, может быть воспринят пациентом как транслирующий ему самые общие истины, которые не стоят денег, уплаченных пациентом», - сказали адвокаты.
Вот, что говорят сами добровольцы, приводим несколько отзывов. О приеме гастроэнтеролога: «С врачом было легко общаться, меня подробно расспросили обо всех жалобах. Всё выслушала, дала рекомендации. Очень приятно, что врач попросила меня выйти на связь через три дня, а потом из клиники звонили и интересовались, как я себя чувствую. Приятное впечатление. Все прошло как обычный личный приём, даже цена примерно такая же, какую ранее отдавал за консультации гастроэнтеролога (2280 руб.)». Или отзыв о консультации травматолога-ортопеда: «Врач очень подробно выслушал все жалобы, почти всю консультацию (больше 30 минут) задавал мне вопросы, в том числе, не болел ли я коронавирусом. Зачем-то спросил, легально ли я работаю в Санкт-Петербурге. Простым языком рассказал о методах лечения, которые ранее были назначены другими докторами. Попросил предоставить диск МРТ. Все понравилось. Правда если честно, от консультации за эти деньги (2 500 руб.) подсознательно ожидал чуть больше, например, чтобы лечение назначили, хотя знал, на что шёл - и администратор по телефону, и врач заранее мне сказали, что лечения назначено не будет. Лучше пойду к этому врачу на личный осмотр, как только закончится «режим самоизоляции». А так один из пациентов оценил прием невролога: «Очень дружелюбный врач, приятный в общении, дал много общих профилактических рекомендаций (пить больше воды, проветривать помещение), в том числе рекомендации в нынешних «коронавирусных условиях» (вызывать врача на дом, измерять температуру и прочее), а также советы по особенностям физической нагрузки при беспокоящих меня симптомах. Но, если честно, то я не поняла за что заплатила 1600 рублей – врач только устно назвал мне препараты, которые мне назначает и сказал, что вышлет заключение. Заключение мне так и не пришло, и я не понимаю, в какой дозировке и как долго мне принимать лекарства, названия которых мне озвучил врач в качестве помощи при болях в спине».
По результатам проведенного исследования, адвокаты пришли к выводу, что с учетом растущей популярности и удобства онлайн-формата медицинских услуг закон о телемедицине должен быть более гибким и предусматривать исключения в зависимости от обстоятельств и конкретных условий.
«Наш эксперимент ярко демонстрирует тот факт, что далеко не всегда чёткое соблюдение клиникой всех формальных требований гарантирует успех среди пациентов и удовлетворённость потребителей полученными услугами – зачастую бывает совсем наоборот. (…) Некоторые из «тайных покупателей» несмотря на то, что клиника соблюла требования законодательства (ни диагноза, ни лечения) были огорчены и даже разочарованы полученным результатом. Напротив, некоторые клиники, нарушившие формальные запреты, были высоко оценены пациентами, врачи, назначившие лечение и даже выписавшие рецепты, по мнению пациентов, выглядят заботливо, участливо и стремятся помочь пациенту по-настоящему». – заключают авторы эксперимента.
Вот какие рекомендации по итогам исследования дают юристы клиникам, оказывающим врачебные онлайн-консультации:
1. Не указывайте на сайте длительность консультации
Продолжительность любой, даже очной, консультации зависит от множества факторов и конкретных обстоятельств (количества жалоб, разговорчивости пациента, серьёзности патологии и пр.) и не может быть 100-процентно стандартизирована. Некоторые клиники указывают длительность онлайн консультации и определяют цену консультации в зависимости от выбранной пациентом длительности. Так, например, одна из клиник, заявив, что длительность их дистанционной консультации составляет 60 минут, проконсультировала пациента за 15 минут 48 секунд. Несмотря на то, что пациент остался вполне удовлетворен полученной консультацией, менее дружелюбный потребитель мог бы вполне обоснованно возмутиться.
2. Оплата после заключения договора
По смыслу правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006, сначала - подписание договора, в котором указаны сроки и порядок оплаты услуг, и только потом – их оплата. Не наоборот.
3. Адекватная объёму цена дистанционной консультации
Ценообразование – личное дело каждой клиники, однако стоимость первичной дистанционной консультации, объём которой очень ограничен, по нашему мнению, не может быть сопоставима с ценой очной полноценной консультации. За условные 2000 и тем более 3000 рублей пациент ждет инициативности врача, решения своей проблемы, диагноза и лечения.
4. Заявленное должно быть равно фактическому
Почти половина из тех клиник, врачи которых поставили диагноз и назначили лечение, предварительно предупредили пациентов, что «по результатам первичной онлайн консультации врач не сможет поставить диагноз и назначить лечения». Фразы администраторов при записи на консультацию и формулировки в документах не значат ровным счётом ничего, если фактически врач сделал все наоборот – и диагноз поставил, и лечение назначил, да еще и рецепты выписал.
5. Предварительный диагноз – тоже диагноз
Законодательство в области охраны здоровья практически не видит разницы между предварительным и окончательным диагнозом. Порядок 965н - тем более. Будем честны – пациент этой разницы тоже не видит. Любой диагноз, даже предварительный, предположительный и даже без слова «диагноз» («предположительное состояние») – это всё равно диагноз по смыслу Порядка 965н. Хотите играть по правилам – соблюдайте правила. Допускаете отступление от правил – осознавайте риски.
6. Нет заключения – не считается?
Нет, считается. Даже если после дистанционной консультации врач понял, что наговорил лишнего – это уж точно не повод не направлять пациенту медицинское заключение. Ненаправление такого заключения может сделать еще хуже - пациент может некорректно запомнить данные ему рекомендации и неправильно понять данные ему советы. Медицинское заключение поможет исправить шероховатости, допущенные в ходе консультации.
Справка
В выборку попали (по алфавиту): Клиника АБИА, Клиника «Аллергомед», Клиника «Альфамед», Клиника «Будь здоров», Медицинский центр «Долголетие», Клиника ЕМС, Лахта Клиника, ЛЕНМЕДЦЕНТР, Медицинский центр МАРТ, Клиника «Мать и дитя» Санкт-Петербург, Клиника МЕДИКА, Медикал Он Групп, Reaclinic, СМ-Клиника, Многопрофильная клиника «Основа», Клиника Эксперт.
© Доктор Питер
Ссылка на статью на сайте Доктор Питер
