Желчекаменная болезнь: кому подходит консервативное лечение, а кому необходима хирургия

Термин «желчекаменная болезнь» (ЖКБ) или «холелитиаз» означает заболевание, при котором в желчном пузыре или протоках образуются камни.

К классическим факторам рискам развития ЖКБ относятся:

• женский пол
• ожирение (тут в большей степени рискуют мужчины)
• быстрое снижение массы тела
• пожилой возраст
• малоподвижный образ жизни
• инсулинрезистентность и сахарный диабет
• нарушения липидного обмена
• наличие ЖКБ у близких кровных родственников
• алкогольная болезнь печени и другие патологии печени вплоть до цирроза
• прием лекарственных препаратов (например: эстрогенсодержашщие лекарства или препараты из группы агонистов рецепторов глюкоподобного пептида-1 (семаглутид, лираглутид) 
• хронические заболевания в анамнезе (ВЗК, гемолитическая анемия)

Желчекаменная болезнь (ЖКБ) встречается у каждой 5 женщины и у каждого 10 мужчины. Распространенность данного заболевания увеличивается в связи с изменением образа жизни людей в виде роста гиподинамии (снижение двигательной активности приводит к застою желчи в желчном пузыре), большого употребления насыщенных жиров, простых углеводов, животных белков и, как следствие, нарушение обмена и повышение уровня холестерина.

Клиническую картину вызывают осложнения ЖКБ, такие, как острый холецистит, холедохолитиаз (камни в желчных  протоках), холангит (при присоединении инфекции) и острый панкреатит, связанный с холедохолитиазом.  Самый распространенный симптом это  желчная колика – довольно интенсивная боль схваткообразного характера в центре живота или правом подреберье, в течение нескольких часов эта боль может купироваться самостоятельно и переходить в ноющую отдаленную боль. Но чаще всего интенсивность болей настолько высока, что пациент обращается за неотложной помощью.

Основным методом постановки диагноза является ультразвуковое исследование (чувствительность до 95%), реже компьютерная томография (нужна для оценки плотности камня с целью определения дальнейшей тактики лечения) или МРТ.

На приеме мы часто сталкиваемся с таким проявлением ЖКБ, как билиарный сладж или микролитиаз –  осадок из полимера билирубина, муцина, мелких кристаллов холестерина в желчном пузыре. Чаще всего это состояние протекает бессимптомно, но может прогрессировать до образования камней в желчном пузыре, которые могут попадать в протоки, и тогда уже мы можем наблюдать желчную колику. 

Различают 2 вида камней: холестериновые и пигментные (последние в свою очередь делятся на черные и коричневые). Примерно в  80% случаев встречаются холестериновые камни, а в остальных – пигментные. Черные камни образуются в желчном пузыре, а коричневые формируются в протоках (что может вызывать серьезные осложнения).

Наличие камней в желчном пузыре чаще всего протекает бессимптомно. До появления симптоматики чаще всего проходят годы. В среднем камни увеличиваются на 1-2 мм в год. 

Бессимптомное течение ЖКБ не требует хирургического лечения. При этой форме врач рекомендует изменение образа жизни в виде нормализации физической активности, контроля массы тела (рациональное питание, отсутствие высококалорийной пищи, продуктов с высоким содержанием холестерина).

Лишь в  20% случаев у пациентов отмечаются симптомы. Чаще всего это желчная колика, также может быть тошнота, рвота. Повышение температуры тела и озноб характерны для острого холецистита. А вот такие жалобы, как тяжесть в правом подреберье, тошнота, вздутие живота, метеоризм, не являются специфическими для ЖКБ и часто являются проявлением сопутствующих состояний (СИБР, функциональная диспепсия и др). 

Итак, кому подходит показано хирургическое лечение ЖКБ?

Согласно Клиническим рекомендациям по холециститу Минздрава РФ, 2024 г., к ним относятся пациенты со следующими особенностями:

• наличие осложнений ЖКБ в анамнезе,
• наличие в анамнезе желчной колики, даже одной;
• камень в желчном пузыре диаметром более 3 см;
• возраст пациента более 50 лет; 
• полип желчного пузыря более 8 мм в диаметре; 
• фарфоровый желчный пузырь (на фоне течения хронического холецистита возможно отложение солей кальция на стенках пузыря, стенки становятся хрупкими, напоминают фарфор.  В этом случае есть высокий риск малигнизации);
• пациенты с наследственным неполипозным колоректальным раком, речь идет о раке толстой кишки, 
• пациенты с аденомами желчного пузыря,
• пациенты, которые являются родственниками первой линии родства с больными раком желчного пузыря;
• «отключенный» желчный пузырь (желчный пузырь не в состоянии выполнять свою функцию по хранению и выделению желчи, в связи с тем, что он набит камнями; при этом состоянии проведение холецистэктомии необходимо в кратчайшие сроки).

Все вышеперечисленные исключают лечение или профилактику образования желчных камней консервативной терапией в связи с высокими рисками осложнений вплоть до летального исхода.

Консервативное ведение с целью растворения камней в желчном пузыре при помощи приема внутрь желчных кислот (урсодезоксихолевой кислоты), возможно,  будет  успешным у пациентов с небольшими (до 5 мм в диаметре) рентегенопрозрачными камнями  (чаще всего это холестериновые), при отсутствии обструкции и нормально функционирующем желчном пузыре. Это врач может определить с помощью КТ или холесцинтиграфии. 

При попытках растворения более крупных камней, эффективность от терапии кратно снижается. 

В некоторых случаях, когда пациент отказывается от хирургического лечения и при этом есть тяжелая сопутствующая патология, врач-гастроэнтероролог может проводить терапию, но даже на высоких дозах урсодезоксихолевой кислоты эффективность будет невысокая. 

Также нужно учитывать, что даже при успешной терапии риск развития рецидива в виде появления новых камней встречается примерно в 50 % случаев в течение 5 лет. 

Важно – терапия урсодезоксихолевой кислотой может профилактировать образование камней у пациентов с ожирением, которые быстро теряют вес и у пациентов, получающих агонисты рецепторов глюкоподобного пептида-1 (семаглутид, лираглутид). 

Кроме того, при наличии билиарного сладжа и сахарного диабета, будет также показана терапия УДХК с целью профилактики камнеобразования. 

Вывод: доля пациентов, кому можно проводить консервативную терапию желчными кислотами с целью растворения, невелика. Окончательное решение по тактике лечения вместе с пациентом принимает врач на приеме.