Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта уже десятки лет занимают одно из ведущих мест в онкологии и находятся в фокусе внимания врачей. Онкологические заболевания характеризуются высокой распространенностью, объективными сложностями лечения и по уровню смертности уступают лишь сердечно-сосудистым болезням. Колоректальный рак (КРР) в настоящее время — третий по распространенности в общемировом масштабе (и второй — у мужской части населения). Кроме того, в последние годы отмечается неуклонное повышение уровня заболеваемости в развитых странах вследствие увеличения продолжительности жизни населения, возрастания влияния общепопуляционных факторов риска и улучшения выявляемости рака за счет внедрения скрининговых программ.
Следует отметить, что КРР развивается у мужчин примерно на 40% чаще, чему у женщин.
В последние годы наблюдается значительное «омоложение» КРР, что вызывает обоснованные опасения ученых. Если ранее основным контингентом пациентов с КРР были пожилые (возраст старше 65 лет), то в настоящее время увеличивается частота КРР у лиц 50 лет и моложе. Существенные возрастные различия наблюдаются в локализации опухоли. К примеру, 26% заболеваний КРР у женщин в возрасте моложе 50 лет встречаются в проксимальном отделе ободочной кишки, тогда как у женщин в возрасте 80 лет и старше проксимальный КРР составляет 56% наблюдений.
Эпидемиология КРР претерпела большие изменения, связанные в основном с реализацией программ скрининга. С конца прошлого столетия, после широкого внедрения иммунохимического определения скрытой крови в фекалиях, произошли значительные изменения в сроках диагностики КРР. Наряду с этим поменялась возрастная структура населения с указанным выше диагнозом. С начала XXI века наблюдается стойкое сокращение заболеваемости КРР (в среднем приблизительно на 3% в год). Важно, что при подробном половозрастном анализе становится ясно, что снижение показателя достигается преимущественно в возрастной группе 65 лет и старше, тогда как частота КРР у пациентов моложе 50 лет, напротив, возрастает, что свидетельствует не об истинном снижении заболеваемости, а о совершенствовании диагностики и регистрации случаев КРР уже в более молодом возрасте.
Следует отметить высокий уровень заболеваемости КРР в Российской Федерации: в 2016 г. она составила 11,5% (объединенный показатель рака ободочной кишки, прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса) среди всех случаев онкологических болезней. При этом необходимо отметить высокий прирост этого показателя (в среднем 24,5%), наблюдаемый в России в последнее десятилетие. Среднегодовое увеличение заболеваемости оказалось больше в возрастной группе до 60 лет, что в определенной степени может свидетельствовать о прямой взаимосвязи такого прироста с широким внедрением скрининговых и диагностических методик. Важным с точки зрения терапии и прогноза представляется тот факт, что лишь менее половины выявленных заболеваний приходится на долю локализованного (I—II стадии) рака, 46,9% случаев рака прямой кишки выявлено на III—IV стадиях. Это очень высокий показатель, свидетельствующий о неудовлетворительном качестве онкологической помощи и отсутствии эффективных скрининговых программ. Процент морфологической верификации КРР довольно высок (91,9%) и соответствует средним общемировым значениям.
Методики скрининга КРР, успешно применяемые на сегодняшний день, можно условно разделить на 2 группы:
- тесты первой группы направлены на определение рака и предраковых состояний: гибкая сигмоидоскопия (ректороманоскопия), колоноскопия, компьютерная колонография (виртуальная колоноскопия), капсульная эндоскопия, а также рентгеновская колонография с контрастированием.
- тесты второй группы — преимущественно выявляют рак: анализ фекалий на скрытую кровь (гваяковый тест, фекальный иммуногистохимический тест) и определение ДНК в фекалиях.
Последние клинические рекомендации утверждают, что стратегия скрининга КРР основана на всеобщем проведении фекальных тестов в возрастной группе 50—75 лет, а среди пациентов с признаками желудочно-кишечного кровотечения обязательно проведение колоноскопии.
По мнению экспертов, целью скрининговых мероприятий является не только выявление рака на более ранней стадии, но и профилактика его развития. Это реализуется за счет немедленного (одноэтапного) удаления выявленных предраковых состояний в процессе скрининговой колоноскопии. Отсюда формируются требования к уровню квалификации врача-эндоскописта, проводящего обследование, а также к виду и возможностям применяемой аппаратуры. В нашей клинике работают специалисты высочайшего класса на оборудовании экспертного уровня.
Большинство ныне существующих рекомендаций включают скрининг лиц среднего риска в возрасте от 50 до 75 лет с использованием колоноскопии каждые 10 лет или гибкой сигмоидоскопии каждые 5 лет или фекального теста на скрытую кровь (главным образом, иммунохимическим методом) ежегодно или 1 раз в 2 года. Для повышения эффективности скрининговых программ важно учитывать доступность методики и предпочтения пациента, и во всех случаях должен действовать принцип «любой скрининг лучше, чем никакой».
Снижение смертности от КРР наблюдается при проведении как минимум одного скрининга путем фекального теста на скрытую кровь. Аналогичные данные получены для скрининга в виде гибкой сигмоидоскопии 1 раз в 10 лет. Ключевыми моментами улучшения организации скрининга КРР исследователи считают активное продвижение установки «лучший тест — это тот, который делается».
В России скрининг КРР повсеместно введен лишь к 2010 г. Наиболее реализуемыми и эффективными методами скрининга КРР в России, аналогично общемировым тенденциям, являются фекальный иммуногистохимический тест и гибкая сигмоидоскопия. Колоноскопия также проводится в рамках скрининга, но значительно реже, в качестве второго этапа диагностики рака. Виртуальная колоноскопия, капсульная эндоскопия в качестве скрининга КРР в РФ пока не применяется.
Согласно сводным данным литературы, посвященной этой проблеме, до 80% случаев КРР в целом диагностируются на ранней стадии и являются излечимыми.
Существуют национальные и региональные различия в осуществлении мер вторичной профилактики КРР. Выявление КРР на более ранней стадии и широкое использование хирургических вмешательств и адъювантной терапии приводит к повышению выживаемости и качества жизни.
По статистике обращение за онкологической помощью в большинстве случаев происходило в течение 30 дней после появления симптомов, а среднее общее время между началом появления симптомов и началом лечения составляет от 15 до 16 месяцев. Отягощенный семейный анамнез и осуществление профилактического наблюдения связаны с более коротким периодом, проходящим от обращения до начала лечения.
В России основной мерой вторичной профилактики КРР является своевременное выявление заболевания. Известно, что рак, ввиду бессимптомного течения, может быть диагностирован на ранней стадии при случайном эндоскопическом обследовании у 2—3% пациентов. В этой связи единственным способом раннего выявления КРР является скрининг описанными выше методами.
Общемировые стратегии снижения смертности от КРР включают (кроме разработки мер первичной и вторичной профилактики) изучение возможностей улучшения прогноза и качества жизни пациентов с помощью паттернов третичной профилактики, таких как коррекция образа жизни (диетопрофилактика, контроль массы тела, стимулирование физической активности), а также применение ряда лекарственных препаратов.
«Западный» рацион питания, ожирение, малоподвижный образ жизни, метаболический синдром, высокий уровень инсулина, факторов роста и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у лиц с диагностированным и леченым КРР могут быть связаны с увеличением частоты рецидивов. Наибольшим эффектом при вторичной и третичной профилактике КРР обладает диета с ограничением мяса, обогащенная кальцием и молочными продуктами. Доказано негативное влияние курения на выживаемость пациентов с раком I—III стадии, причем в наибольшей степени оно наблюдалось у курильщиков со стажем 20 лет и более.
Врачи
