Эпидемия ГЭРБ

Эпидемия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Болезнь широко распространена в мире, не всегда диагностирована. А порой и гипердиагностика процветает.

Давайте разберём клинические проявления ГЭРБ? Напомню, что это болезнь ПИЩЕВОДА, при которой содержимое желудка (кислое, смешанное, некислое или газовое) патологически часто и надолго попадает в пищевод. Обратите внимание на слово "патологически": у здорового человека забросы в пищевод (рефлюксы) тоже существуют, просто их меньше по количеству, и длительность небольшая.

Итак, длительные/частые рефлюксы вызывают повреждение слизистой пишевода: на микроскопическом (тогда есть изжога) или макроскопическом (при гастроскопии на слизистой пищевода видны эрозии и/или язвы) уровнях.

В 2022 вышли обновлённые американские рекомендации по ГЭРБ, где помимо прочего перечислены симптомы болезни [PMID: 34807007].

Типичные симптомы ГЭРБ включают изжогу (И.) и регургитацию (Р.). Изжога является наиболее распространенным симптомом ГЭРБ и описывается как ощущение жжения за грудиной, поднимающееся от эпигастрия к шее. Р. - это непроизвольный возврат желудочного содержимого в полость рта, часто сопровождающийся кислым или горьким привкусом.

Боль в груди, неотличимая от боли в сердце, может проявляться в сочетании с И. и Р. или быть единственным симптомом ГЭРБ.

А существуют ещё и внепищеводные проявления ГЭРБ: осиплость голоса, откашливание и хронический кашель, а также боль и жжение в горле.

Заметили, нет никаких отрыжек, тошнот и дискомфортов, болей и жжения в эпигастрии? Они не являются основанием для постановки диагноза ГЭРБ, хотя могут и наблюдаться у таких пациентов ВМЕСТЕ С ДРУГИМИ СИМПТОМАМИ.

Даже если у пациента есть описанные мной типичные симптомы ГЭРБ (И., Р.), следует помнить, что они могут встретиться при других патология: ахалазия кардии, эозинофильный эзофагит, гиперчувствительный пищевод, функциональная изжога. Как принято говорить в медицине, специфичность этих симптомов для ГЭРБ не равна 100%.

Внепищеводные проявления (кашли, откашливания слизи, боли в горле) также могут быть вызваны множеством других причин. Например, патологией лёгких и верхних дыхательных путей.

Как я уже сказал ранее, боль в груди иногда может быть симптомом ГЭРБ. Чаще всего она присутствует вместе с изжогой или регургитацией, редко это единственный симптом. Однако любой врач при появлении болей за грудиной подумает в первую очередь не о ГЭРБ. И будет прав.

"Доктор, а у меня нет симптомов! Никаких изжог, регургитаций: это может быть ГЭРБ?"

Может. Бессимптомная ГЭРБ встречается не менее чем у четверти пациентов. Однако диагноз мы можем поставить при условии, что в пищеводе при гастроскопии будут найдены эрозии. Не покраснение и отёк, а эрозии. Причём не любые эрозии, нет!

Несколько слов об эндоскопической классификации ГЭРБ: вы же наверняка видели у себя в заключении рефлюкс-эзофагит А или В. А может даже С или D. Это лос-анджелесская классификация ГЭРБ, основанная на оценке площади эрозивно-язвенного поражения слизистой пищевода. Так вот согласно современным представлениям наличие эзофагита А (минимальные изменения, порой лишь 1-2 эрозии в пищеводе) недостаточно, чтобы поставить диагноз ГЭРБ. То есть такие изменения вообще могут быть не связаны с данной болезнью.

Например, пациент не имеет типичных симптомов типа И. или Р., а на эндоскопии у него нашли эзофагит А. Это ГЭРБ? Может да, может и нет. Часто при последующих наблюдениях у пациента ничего больше не находят. Скорее всего, это и не ГЭРБ была, а какой-то другой фактор воздействовал на слизистую пищевода.

Эзофагит В, а уж тем более С или D делает диагноз ГЭРБ вероятным. Выявление пищевода Барретта - тоже. Кстати, до 50% лиц с типичными симптомами ГЭРБ могут иметь нормальную эндоскопическую картину в пищеводе. Это называется неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ). А иногда под маской НЭРБ кроется гиперчувствительность пищевода к рефлюксу.

Резюмируя:

• у пациента могут быть симптомы ГЭРБ и нормальная картина на гастроскопии.
• у пациента может быть симптомная ГЭРБ и эрозии/язвы в пищеводе.
• у пациента могут отсутствовать типичные симптомы ГЭРБ, но на гастроскопии в пищеводе найден эрозивный эзофагит (диагноз более вероятен при эзофагите В-D) по лос-анджелесской классификации).

Все эти варианты могут быть ГЭРБ.

Не является ГЭРБ:

• отсутствие типичных симптомов болезни и отсутствие эрозий и признаков пищевода Барретта в пищеводе. Пищевод Барретта должен быть подтвержден гистологически. 
• отсутствие типичных симптомов и наличие несмыкания кардии. Несмыкание кардии чаще всего ответ на введение в пищевод гастроскопа.
• отсутствие симптомов и наличие признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также забросов из желудка в пищевод при рентгенологическом исследовании с барием.

Что пишут в рекомендациях? "Рентгенографию с барием не следует использовать в качестве диагностического теста на ГЭРБ. Наличие рефлюкса на рентгенограмме пищевода с барием имеет низкую чувствительность и специфичность для ГЭРБ по сравнению с рН-метрией". Конечно, низкая специфичность: мы же помним о нормальных рефлюксах у здоровых лиц? И как рентгенолог разделит нормальный рефлюкс от патологического?

• отсутствие типичных симптомов и забросы в пищевод по данным УЗИ исследования. Этот метод не предназначен для установления диагноза ГЭРБ.

А как же кислый привкус на языке? Вот если только он, без изжоги и регургитации. И без эрозий в пищеводе. Это ГЭРБ? Очень маловероятно. Видите, как всё сложно? Не так проста эта распространенная болезнь.