Врачи

Соколова Ксения Сергеевна
Врач гастроэнтеролог, гепатолог, терапевт
Поделитесь с друзьями
Прямой эфир: "Воспалительные заболевания кишечника и беременность"

Запись прямого эфира проходившего в нашем Instagram аккаунте 25.01.2021

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона (БК) и язвенный колит – хронические заболевания, при которых наблюдается воспаление различных отделов желудочно-кишечного тракта с развитием диареи, болей в животе и множества осложнений. Хронические — это значит, что вылечить их не возможно; возможно лишь поддерживать ремиссию с помощью лекарств, зачастую достаточно серьезных. А так как пик заболеваемости (20—40 лет) приходится как раз на то время, когда люди планируют рождение детей, это сопряжено с множеством страхов болеющих женщин перед возможной беременностью.

Мы хотим провести этот эфир для того чтобы улучшить знания пациентов в отношении беременности и родов. Надеемся, что сегодняшний эфир поможет женщинам избавиться от страхов и понять, что беременеть, рожать и проводить грудное вскармливание если у вас стоит диагноз ВЗК — это абсолютно нормально!

Да, тема эта очень актуальна. В мире были проведены исследования, которые показали, что женщины с ВЗК в три раза чаще добровольно выбирают бездетность, что часто вызвано страхом перед беременностью.  2 самых основных вопроса:

  1. Как мое ВЗК и лекарства, которые я принимаю, повлияют на здоровье моего ребенка?
  2. Ставит ли под угрозу мое здоровье беременность, если у меня установлен диагноз БК или ЯК?

Отвечу сразу коротко, а дальше будем разбираться подробнее: заболевание не повлияет негативно на ребёнка, если на этапе беременности вы находитесь в ремиссии хотя бы 3-6 месяцев; подавляющее большинство лекарств, которыми лечат ВЗК, можно и нужно продолжать во время беременности и в период естественного вскармливания, так как побочных эффектов на плод и ребёнка не выявлено. Серьезное заблуждение заключается в том, что необходимо прекратить все свои лекарства, чтобы забеременеть или кормить грудью, и это на самом деле опасно, потому что тогда болезнь может вспыхнуть, и это самый большой риск для беременности, поэтому к ней необходимо подготовиться заранее, совместно со своим гастроэнтерологом и гинекологом.

— Предположим, что к вам пришла на приём женщина , которая планирует беременность, она обеспокоена тем, что из-за ее ВЗК она в принципе не сможет забеременеть.

Хорошая новость заключается в том, что женщины, которые находятся в ремиссии заболевания и никогда не подвергались хирургическому вмешательству по поводу ЯК или БК беременеют с той же частотой, что и другие женщины в общей популяции. Женщинам, перенесшим операцию (например, колэктомию с формирование подвздошно-анального анастомоза (IPAA, или “J-pouch”), или колэктомию с наложением стомы, может быть труднее забеременеть. Это связано с возможным воспалением и рубцеванием маточных труб. Однако, эти данные не так актуальны, если операция была выполнена лапароскопически (через маленькие дырочки, не разрезая живот). И тут ещё есть один важный момент — это возраст женщины: есть разница в том, что я скажу женщине по поводу шансов забеременеть, если ко мне придёт пациентка 27 лет и 40 лет. Шансы на зачатие ребёнка достаточно сильно снижаются после 35 лет у всех женщин, а особенно у оперированных. Поэтому важный совет — стараться сильно не затягивать с планированием семьи. Если не удаётся забеременеть в течение 6 месяцев, то мы отправляем пациенток на обследование по протоколу бесплодие. Если необходимо ЭКО, то ВЗК в стадии ремиссии также не является противопоказанием для этой процедуры. Препараты для лечения ВЗК не влияют на процедуру ЭКО; В свою очередь, гормоны, используемые в составе ЭКО, не оказывают неблагоприятного влияния на активность заболевания.

— Понятно. А что по поводу моих препаратов, которые я принимаю для поддержания ремиссии ? Отменять ли мне их, корректировать ли дозу?

— если вы принимаете Месалазин, то доза во время беременности должна быть не более 3-х грамм. Сульфасалазин также возможно принимать, не более 3—х грамм в сутки обязательно в комбинации с 2 мг фолиевой кислоты.

— также необходимо продолжить приём азатиоприна (АЗА), 6-меркаптопурина (МП), дозу не нужно как-то менять.

— если вы поддерживаете ремиссию заболевания Биологоческими препаратами — такими как инфликсимаб, адалимумаб, ведолизумаб, устекинумаб, то их также продолжаем принимать. Ранее считалось, что в 3—ем триместре их лучше отменить, но последние рекомендации говорят нам о том, что нужно продолжить их использование, но введение последней дозы скорректировать относительно предполагаемой даты родов (ПДР) — для достижения минимальной концентрации препарата в сыворотке крови к родам.  Например, если вы получаете введение препарата 1 раз в 8 недель, то соответственно ввести последнюю дозу препарата нужно в 30-32 недели (так как предполагаемая дата родов обычно является 38-40-й неделей), если введение препарата у вас 1 раз в 4 недели, то вводим последнюю дозу в 34-36 недель).

Да, эти препараты в очень малых количествах проникают через плаценту в последнем триместре, но никакого вреда для ребёнка выявлено не было.

— Нежелательно использовать биологические препараты вместе с тиопуринами (АЗА, 6МП).

— Что касается Цертолизумаба, то он не проникает через плаценту ни в одном триместре, поэтому его использовать абсолютно просто в течение беременности.

— ингибитор Янус-киназы Тофацетиниб лучше не использовать, так как данные по нему ещё очень скудны, мы не знаем насколько это безопасно.

— точно нужно отменять Метотрексат и как минимум за 3 месяца до зачатия, он может вызвать аномалии развития у плода.

— что касается гормонов — они не применяются для поддержания ремиссии, а только для купирования обострения, поэтому если к беременности готовились, планировали, то к зачатию гормоны должны быть уже отменены и как минимум ремиссия должна быть хотя бы 3 месяца на фоне приема вышеперечисленных препаратов.

— Предположим мы с вами выяснили, что я принимаю один из препаратов, которые можно продолжать использовать во время беременности, какие шаги дальше?

Дальше мы оценим действительно ли вы находитесь в полной ремиссии — проведём осмотр, опрос, анализы крови и кала, выполним илеоколоноскопию с биопсией, если есть показания, то МРТ брюшной полости, малого таза и тонкого отдела кишечника.

Также оцениваем, нет ли у вас дефицита массы тела, нет ли риска недостаточности витаминов и минералов, особенно железа.

Важно достигнуть оптимальный вес, так как его дефицит у мамы может привести к малому весу плода и повысить риск преждевременных родов.

Соответственно параллельно работаем с гинекологом, принимаем фолиевую кислоту и другие витамины при их дефиците.

Если у вас была операция по поводу ВЗК  - по возможности получить консультацию хирурга об особенностях операции.

— Что делать, если у меня обострение ВЗК во время беременности?

* Одним из основных рисков для здоровой беременности является вспышка ВЗК, вот почему так важно работать с вашей медицинской командой на протяжении всей беременности—от начала  и до конца, чтобы оставаться на вершине вашего плана лечения.

* Лечение обострения заболевания возможно Биологическими препаратами, глюкокортикоидами (ГКС). АЗА, 6-МП не применяются, так как начинают действовать только через 2-3 месяца

— А могу ли я рожать сама или мне показано исключительно кесарево сечение в связи с моим заболеванием?

  • У женщин с ВЗК кесарево сечение (КС) и вагинальное родоразрешение будут определяться акушером-гинекологом на основе стандартных факторов.

* с нашей стороны абсолютные показания для КС — это активная перианальная БК, ректовагинальные свищи. Также в индивидуальном порядке решается вопрос о КС пациенткам после оперативного лечения ВЗК.

— Как мне лечиться после родов? Могу ли я кормить грудью и получать лечение?

Да, обязательно кормить и получать лечение. Месалазин можно применять без ограничений. Однако необходимо наблюдать, не будет ли диареи у новорожденного. Сульфасалазин не применяем во время кормления грудью. Метотрексат/ тофацетиниб также не применяем. 6-МП, АЗА применяем без ограничений. Биологические препараты можно уже вводить через 24 часа после естественных родов и через 48 часов после КС. Если вы думаете о грудном вскармливании, вам следует следовать стандартным рекомендациям по питанию, которые могут включать увеличение потребления калорий на 450-500 калорий в день и добавление омега-3 жирных кислот в ваш рацион. Что касается препаратов для усиления лактации — избегать травы пажитник из-за возможного развития диареи у мамы.

— Будут ли вакцины проблемой для моего ребенка?

Все вакцины должны вводиться по расписанию в соответствии с графиком прививок РФ, если вы не лечились биологическим препаратом в третьем триместре беременности (за исключением цертолизумаба).

Если лечились, то можно все вакцины по графику кроме живых. Живые вводим после 6-ти месячного возраста даже если мама кормит грудным молоком и до сих пор на биологическом лечении/ иммуносупрессорах.

— Каков риск развития ВЗК у моего ребенка в будущем? 

Если 1 родитель болеет ВЗК, то риск что заболевания у ребёнка составляет 3% (это означает, что около 97% не заболеют ВЗК). Если оба родителя имеют ВЗК, риск для ребенка может достигать 30%. Важно отметить, что нет никакого генетического теста, чтобы определить, будет ли у вашего ребенка ВЗК в будущем.

— Также очень актуальный вопрос — что насчёт контрацепции? Как я поняла из нашей беседы, очень важна спланированная беременность. Как предохраняться если я ещё не готова стать мамой или не вошла пока в ремиссию или совсем недавно родила?

Акушер-гинеколог пациента должен активно участвовать в принятии решений относительно контрацепции. Самый безопасный и эффективный способ контроля рождаемости - это обратимая контрацепция длительного действия, которая может включать гормональное или негормональное внутриматочное устройство или контрацептивный имплантат. Пациенткам с ВЗК лучше использовать препарат, не содержащий эстрогены, так как и ВЗК, и эстрогены повышают риск развития тромбозов. Однако низкие дозы эстрогеновых оральных контрацептивов могут быть вариантом для рассмотрения, если у пациента нет в личном или семейном анамнезе тромбов или других факторов риска тромбоэмболических осложнений. Активное воспаление тонкой кишки, обширная резекция или быстрый кишечный транзит могут снизить эффективность пероральных контрацептивных таблеток.