В конце 2019 года в китайском городе Ухань провинции Хубэй были описаны случаи тяжелой пневмонии, вызванной новым вирусом из семейства коронавирусов. Первоначально получивший название COVID-19, этот вирус впоследствии был переименован согласно международной классификации в SARS-CoV-2. Наступил 2020 год, и локальная эпидемия коронавируса нового типа перешла в разряд пандемии, когда вирус распространился по всему земному шару.
Вирус SARS-CoV-2 это РНК-содержащий вирус, который проникает в организм человека через слизистые оболочки (носа, глаз, полости рта), внедряясь в наши клетки путем взаимодействия с рецепторами ангиотензин-превращающего фактора 2 типа (АПФ-2). Эти рецепторы были обнаружены в различных органах и тканях человека, включая легкие, сердце, почки, жировую ткань, желчный пузырь, пищевод, желудок и кишечник.
На момент написания этой статьи в мире зарегистрировано более 100 млн случаев заболеваний новой инфекцией. Различают несколько вариантов болезни, вызванной вирусом SARS-CoV-2: от бессимптомного носительства до крайне тяжелого течения, требующего интенсивной терапии. При этом более 80% пациентов имеют легкое течение болезни.
Разнообразные ограничительные меры, меры предосторожности и запреты коснулись всех сфер нашей жизни. Не стали исключением и пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК). Еще в марте 2020 года Европейское общество по изучению болезни Крона и язвенного колита (ECCO) начало собирать информацию о том, как протекают ВЗК у лиц, инфицированных вирусом SARS-CoV-2. Наконец, в октябре 2020 года были опубликованы совместные рекомендации ECCO и Международной организации по изучению ВЗК о том, что следует делать и что не следует делать пациентам с ЯК и БК в период текущей пандемии
Рекомендации разбиты на несколько блоков, которые мы постараемся осветить в настоящей статье.
А. Общие рекомендации.
Что следует делать пациентам с ВЗК?
- Избегать контактов с лицами, инфицированными вирусом SARS-CoV-2.
- Избегать касаний глаз, носа, рта немытыми руками
- Мыть руки с мылом или обрабатывать их спиртосодержащими антисептиками
- Избегать места скопления людей
- Носить защитные маски для лица согласно локальным требованиям
- Проводить вакцинацию от гриппа (для тех, кто не был вакцинирован)
- Проводить вакцинацию от пневмококка (для тех, кто не был вакцинирован)
- Отказаться от поездок и путешествий
Б. Рекомендации для лиц, не болеющих инфекцией SARS-CoV-2.
Что следует делать пациентам с ВЗК?
- Продолжить применение иммуносупрессоров (азатиоприн, меркаптопурин, метотрексат).
- Продолжить применение генно-инженерной биологической терапии (инфликсимаб, адалимумаб, ведолизумаб и т.д.).
- Продолжить применение препаратов из группы ингибиторов JAK-киназы (тофацитиниб).
- Снизить дозу системных стероидных гормонов (преднизолон, метилпреднизолон) насколько это возможно.
- Продолжить плановые инфузии (введения) препаратов генно-инженерной биологической терапии в специализированных центрах или клиниках, если это возможно.
Что не следует делать пациентам с ВЗК?
- Не следует снижать дозу иммуносупрессоров (азатиоприн, меркаптопурин, метотрексат) или препаратов генно-инженерной биологической терапии (инфликсимаб, адалимумаб, ведолизумаб и т.д.), чтобы «снизить риск» заражения вирусом SARS-CoV-2.
- Не следует переключаться с внутривенных инфузий (введений) инфликсимаба на подкожное введение адалимумаба только с целью сократить посещение клиники/центра.
- Не следует считать, что пациенты с ВЗК в группе повышенного риска заболеть инфекцией SARS-CoV-2.
В. Рекомендации для лиц с положительным тестом на SARS-CoV-2 (как для имеющих симптомы, так и для бессимптомных носителей)
Что следует делать пациентам с ВЗК?
- Отложить инфузию/введение препарата генно-инженерной биологической терапии (инфликсимаб, адалимумаб, ведолизумаб и т.д.).
- Снизить дозу/отменить системные стероиды (преднизолон, метилпреднизолон), если имеется возможность.
- Временно отменить иммуносупрессоры (азатиоприн, меркаптопурин, метотрексат).
- Временно отменить препараты из группы ингибиторов JAK-киназы (тофацитиниб).
Что не следует делать пациентам с ВЗК?
- Не следует продолжать терапию системными стероидами (преднизолон, метилпреднизолон) в дозе выше 20 мг/сутки.
- Не следует возобновлять терапию до получения отрицательного теста на SARS-CoV-2 методом ПЦР (мазок из носоглотки).
Что пока неизвестно?
- Должны ли пациенты, принимающие будесонид (кортимент, буденофальк) и бекламетазон внутрь, прекращать терапию.
- Должны ли пациенты, принимающие месалазин/сульфасалазин, прекращать терапию.
- Защищает ли терапия антагонистами фактора некроза опухоли альфа (инфликсимаб, аалимумаб, цертолизумаб и т.д.) от тяжелых форм инфекции SARS-CoV-2 (включая «цитокиновый шторм»).
На сегодняшний день результаты исследований показывают, что иммуносупрессивная терапия в целом не повышает риск заболеть инфекцией SARS-CoV-2, также как не повышает вероятность развития тяжелых форм и смертельных исходов болезни. Инфекция может протекать тяжелее в случае более старшего возраста пациента с ВЗК (>65 лет), наличия активной болезни или сопутствующих патологий (сахарный диабет, бронхиальная астма и т.д.).
Отдельно рассматривается влияние системных стероидных гормонов (таких как преднизолон и метилпреднизолон) на течение вирусной инфекции. Лица, которые получают высокую дозу системных стероидов, чаще имеют тяжелое течение SARS-CoV-2 и нуждаются в интенсивной терапии. В то же время короткие курсы гормональных препаратов (0,5-1 мг/кг/сутки продолжительностью до 7 дней) могут быть эффективны у тяжелых пациентов с патологией легких на фоне инфекции SARS-CoV-2. Авторы рекомендаций признают, что в настоящее время недостаточно данных о риске использования коротких курсов системных стероидов, низких их доз (менее 20 мг/кг/сутки) или местно действующих (топических) форм гормональных препаратов при ВЗК в сочетании с инфекцией SARS-CoV-2.
Аминосалицилаты, такие как месалазин (салофальк, пентаса, мезавант, месакол, асакол) и сульфасалазин, часто используемые в лечении прежде всего ЯК, влияют на взаимодействие вируса SARS-CoV-2 с описанными выше рецепторами АПФ-2. Один из анализов показал, что пациенты, принимающие аминосалицилаты, могут иметь повышенный риск тяжелого течения инфекции SARS-CoV-2, однако последующие исследования показали не больший риск, чем при приеме иммуносупрессоров.
Г. Рекомендации для лиц с обострением ВЗК
Что следует делать пациентам с ВЗК?
- Выполнить тест на SARS-CoV-2.
- Лечить ВЗК по стандартам, как до пандемии.
- Обсудить возможность подкожного введения препарата взамен внутривенного для минимизации посещений клиники/центра.
Инфекция SARS-CoV-2 может «имитировать» обострение ВЗК, прежде всего болезни Крона. По последним данным в дебюте инфекционного заболевания гастроэнтерологические симптомы (в т.ч. диарея) отмечаются у 12% лиц с активной вирусной инфекцией. Не следует забывать и про характерный симптом инфекции SARS-CoV-2, лихорадку, которая может запутать врача и заставить подумать об обострении ВЗК. Именно потому лицам с подозрением на обострение кишечного заболевания следует обязательно пройти тест на SARS-CoV-2.
Если же тест отрицательный, и у пациента действительно обострение ВЗК, необходимо взвесить пользу и риски от возможного лечения. Имеется умеренное или тяжелое обострение? Возможно, понадобятся стероидные гормоны, без которых состояние пациента скорее всего будет ухудшаться. Гипотетическая возможность заболеть инфекцией SARS-CoV-2 на фоне лечения стероидными гормонами будет намного менее важной, чем уже случившееся обострение ВЗК, с которым и нужно бороться.
Резюме. Пациентам с болезнью Крона и язвенным колитам не стоит опасаться повышенного риска заболеть новой коронавирусной инфекцией COVID-19/SARS-CoV-2. Большинство препаратов не повышают риск заражения вирусом или развития тяжелого течения болезни. Некоторые препараты для лечения ВЗК могут быть отменены в случае инфицирования SARS-CoV-2, однако это стоит делать только после консультации с лечащим врачом, взвесив пользу и риск.
Врачи
