Хроническая диарея у взрослых

В этой статье речь будет о дифференциальном диагнозе жидкого стула, так как много лет в головах пациентов, да и врачей устанавливался факт того, что жидкий стул-непременный маркер хронического панкреатита.

Некоторые проблематичные места, касаемо темы диареи:

Важный момент, который стоит прояснить на приеме у врача, и что может быть потенциальной причиной путаницы — несоответствие между медицинским и «бытовым» представлениями о диарее, и это необходимо прояснить на начальном этапе обследования. В частности, недержание кала часто ошибочно принимают за диарею, а симптомы, связанные с функциональными заболеваниями кишечника, бывает трудно отличить от органической патологии только на основании анамнеза.

Таким образом, определение включает в себя: хроническая диарея — это стойкое отклонение от нормы, при котором консистенция стула находится в диапазоне от 5-го до 7-го типа по Бристольской шкале, повышена частота стула, при длительности симптомов более  4 недель.

Влияние симптомов хронической диареи и дифференциальная диагностика, которую необходимо провести, у разных пациентов явно отличаются, то есть: пациенту, у которого в течение последних 6 недель изменился режим работы кишечника и появилась диарея, скорее всего, потребуется другой подход, чем пациенту, который страдает от периодической водянистой диареи уже более 5 лет.

Симптомы, указывающие на органическое заболевание, включают:

• диарею продолжительностью менее 3 месяцев,
• преимущественно ночную или постоянную (в отличие от периодической) диарею,
• а также значительную потерю веса.

Их отсутствие в сочетании с положительными симптомами, такими как те, что определены в Римских критериях IV и физикальным осмотром  у врача без настораживающих отклонений указывают на функциональное расстройство кишечника, но только с точностью примерно 52–74 %.  К сожалению, эти критерии не позволяют достоверно исключить воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), микроскопический колит или диарею, вызванную желчными кислотами, которые являются относительно распространёнными и поддаются лечению с помощью специальных подходов.

Что насторожит врача из анамнеза:

Следует выявить конкретные факторы риска, которые повышают вероятность органической диареи или указывают на возможные направления расследования. К ним относятся:

1. Семейный анамнез: особенно в отношении новообразований, воспалительных заболеваний кишечника или целиакии.
2. Предыдущее хирургическое вмешательство: обширные резекции подвздошной и правой ободочной кишки приводят к диарее из-за отсутствия абсорбирующей поверхности и, как следствие, к нарушению всасывания жиров и углеводов, сокращению времени транзита или изменениям в пуле желчных кислот, включая нарушение всасывания. В такой ситуации часто возникает проблема избыточного бактериального роста, особенно при шунтирующих операциях, таких как резекция желудка и еюноилеальное шунтирование при патологическом ожирении. Более короткие резекции терминального отдела подвздошной кишки могут привести к диарее, вызванной желчными кислотами, которая обычно возникает после приёма пищи и проходит при соблюдении диеты и приёме секвестрантов желчных кислот.

Хроническая диарея также может возникать у 10 % пациентов после холецистэктомии из-за таких факторов, как ускоренная перистальтика кишечника, диарея, вызванная желчными кислотами, и ускоренный энтерогепатический цикл желчных кислот.

3. Предшествующее заболевание поджелудочной железы.
4. Системные заболевания: тиреотоксикоз и гипопаратиреоз, сахарный диабет, заболевания надпочечников или системная склеродермия могут способствовать развитию диареи по разным причинам, включая эндокринные нарушения, вегетативную дисфункцию, избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике или сопутствующую медикаментозную терапию.
5. Алкоголь: при злоупотреблении алкоголем часто возникает диарея. Механизмы включают прямое токсическое воздействие на эпителий кишечника, ускоренную перистальтику кишечника, снижение активности кишечных дисахаридаз и снижение функции поджелудочной железы.
6. Диета: следует избегать чрезмерного употребления кофеина (например, кофе, энергетических напитков), молока у пациентов с дефицитом лактазы, пищевых добавок (например, сорбита), фруктозы и других FODMAP (ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов).
7. Лекарственные препараты: до 4 % случаев хронической диареи могут быть вызваны приемом лекарственных препаратов (в частности, добавок с магнием, антигипертензивных средств (например, ингибиторов АПФ) и нестероидных противовоспалительных препаратов, новых глиптинов (ингибиторов дипептидилпептидазы-4), теофиллинов, антибиотиков, антиаритмических и противоопухолевых средств).
8. Недавние поездки за границу или другие потенциальные источники инфекционных желудочно-кишечных заболеваний.
9. Недавняя терапия антибиотиками и инфекция, вызванная Clostridium difficile: в настоящее время существует множество различных тестов для выявления  difficile, но большинство клинических лабораторий используют коммерческий иммуноферментный анализ на токсин C. Difficile.

Возможные причины диареи:

Целиакия определяется как состояние повышенной иммунологической реакции на поступающий в организм глютен у генетически предрасположенных людей. Эпидемиологические исследования, в ходе которых проводились скрининги групп здоровых взрослых добровольцев в США, Великобритании и других европейских странах, неизменно показывают, что распространённость целиакии составляет 0,5–1%. Нужно помнить, что антителоотрицательная целиакия встречается в 6,4–7 % случаев у пациентов с целиакией, и если у врача сохраняются подозрения, следует провести биопсию двенадцатиперстной кишки даже при отрицательных результатах анализа на антитела.

Протозойные инфекции, такие как лямблиоз и амебиаз, чаще всего приводят к хроническим инфекциям. Исследование трёх свежих образцов кала на наличие яиц, цист и паразитов остаётся основным методом диагностики и позволяет выявить эти организмы с чувствительностью примерно 60–90 %. Если есть сомнения в наличии персистирующей лямблийной инфекции, то возможно использование иммуноферментного анализа кала (чувствительность 92 %, специфичность 98 %).

Британское общество гастроэнтерологов рекомендует комбинированное тестирование на Clostridium difficile инфекцию: подтверждение наличия возбудителя с помощью иммуноферментного анализа на глутаматдегидрогеназу или ПЦР и определение того, вырабатывает ли он токсины (иммуноферментный анализ на токсины), в наших реалиях тестирование на токсины А и В клостридий будет достаточно.

ВИЧ-инфекцию следует исключать у пациентов с ослабленным иммунитетом, страдающих хронической диареей.

Фекальный кальпротектин. Важно! Не сдавать при симптомах явной инфекционной патологии! Ложнозавышенный результат может повести по ненужному алгоритму и изрядно подпортить нервы пациенту. Имеются некоторые доказательства того, что уровни кальпротектина > 250 мкг / г кала предполагают активное воспаление, довольно хорошо коррелирующее с эндоскопическим воспалением.

Согласно действующим европейским рекомендациям по скринингу колоректального рака, для этого используется анализ кала на гемоглобин, и в частности, более новый анализ FIT для выявления фекального гемоглобина

Помимо выявления неоплазий, колоноскопия также позволяет диагностировать другие заболевания с частотой от 7 % до 31 %, среди которых наиболее часто встречаются воспалительные заболевания кишечника и микроскопический колит. Следовательно, необходимо проводить биопсию как правой, так и левой части ободочной кишки. Проведение полноценной колоносокпии с «заходом» колоноскопа в терминальный отдел  подвздошной кишки (то есть илеоскопии) - ценность такого исследования и  биопсии возрастает: у 36 % пациентов с нормальной картиной при колоноскопии и диареей было выявлено терминальное илеоскопическое заболевание. По совокупным данным, мы получаем то, что при хронической диарее неясного происхождения колоноскопия и илеоскопия с биопсией позволяют поставить диагноз примерно в 15–20 % случаев.

А вот информации о диагностической ценности эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ФГДС/ЭГДС)  у пациентов, у которых диарея предположительно вызвана мальабсорбцией, недостаточно.

Недавние подтверждённые исследования показали высокую точность МР-энтерографии при выявлении аномалий тонкой кишки.

Энтероскопия (это эндоскопическое исследование тонкого кишечника) имеет ограниченную диагностическую ценность при хронической диарее, и мы рекомендуем использовать её в основном для выявления заранее определённых поражений

Учитывая, что треть пациентов с диагнозом «синдром раздражённого кишечника с преобладанием диареи» на самом деле страдают от диареи, вызванной желчными кислотами,  и это состояние встречается чаще, чем принято считать, кал на желчные кислоты для диагностики данного состояния – доступен в РФ.

Коллагенозный колит и лимфоцитарный колит — это две формы микроскопического колита, которые обычно проявляются хронической водянистой диареей без крови и с минимальным количеством эндоскопических аномалий или без них. Впервые они были описаны примерно в 1980 году. Микроскопическое исследование показывает увеличение количества внутриэпителиальных лимфоцитов и лимфоцитов собственной пластинки слизистой оболочки (>20/100 клеток) при обеих формах микроскопического колита, а также утолщение субэпителиальной коллагеновой полосы (>10 мкм) при коллагенозном колите.

Состояния, связанные с микроскопическим колитом, включают аутоиммунные заболевания, такие как ревматизм, заболевания щитовидной железы и целиакия (примерно в 5-7% случаев). Сообщалось, что хологенная диарея встречается как при коллагеновом колите (до 41% случаев), так и при лимфоцитарном колите (до 29% случаев). Также имеется коррелляция между микроскопическими колитами и приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, ингибиторов протонной помпы и некоторых СИОЗС, отмена которых , соответственно, может быть связана с улучшение симптомов.

Нарушение переваривания ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов (FODMAPs) является причиной диареи у пациентов с СРК и других групп пациентов (например, ВЗК в стадии ремиссии, пациентов на энтеральном питании).

Постлучевая диарея -  становится всё более распространённым явлением, учитывая, что за последние три десятилетия число людей, переживших рак, выросло в три раза.

Многие состояния, связанные с диареей, объясняются нарушениями моторики кишечника и увеличением времени кишечного транзита. К ним относятся состояния после хирургического вмешательства (например, ваготомии), эндокринные заболевания (например, гипертиреоз), диарея, вызванная желчными кислотами, вегетативная нейропатия(например, при диабете) и, чаще всего, первичная функциональная диарея.

Подробные данные о моторике можно получить с помощью манометрии тонкой или толстой кишки, в идеале — с использованием технологии высокого разрешения, которая позволяет четко визуализировать пропульсивные и ретроградные сокращения, способствующие и препятствующие прохождению пищи.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы может привести к мальабсорбции и диарее из-за снижения секреции панкреатических ферментов и бикарбонатов. У взрослых это обычно является следствием хронического панкреатита, рака поджелудочной железы или хирургического вмешательства на поджелудочной железе. Нарушение переваривания жиров может привести к стеаторее и потере веса, но может и не проявляться клинически. Но при этом стеаторея может быть вызвана не тоолько заболеванием поджелудочной железы, но и  нарушением всасывания в тонком кишечнике, а клиническая (визуальная или, по копрограмме) оценка стеатореи крайне ненадёжна!

Симптомы экзокринной недостаточности поджелудочной железы обычно проявляются через 10–15 лет после появления первых симптомов хронического панкреатита, когда секреция липазы и других ферментов поджелудочной железы снижается до

Существует мало данных о распространённости избыточного бактериального роста в тонком кишечнике (СИБР) у пациентов с диареей и/или мальабсорбцией. Однако известно, что пациенты с анатомическими или функциональными причинами нарушения прохождения пищи через рот и в толстую кишку подвержены повышенному риску. К таким предрасполагающим факторам относятся: сахарный диабет, склеродермия, первичная интестинальная псевдообструкция, предшествующие операции (например, терминальная резекция подвздошной кишки), дивертикулез или стриктуры тонкой кишки

Операции на желудке, в частности с использованием слепой петли, связаны с высокой распространенностью СИБР: до 50% пациентов с гастроеюностомией по сравнению с 5% пациентов с пилоропластикой, хотя клиническое значение этого открытия неясно.Авторы также сообщили высокая распространенность СИБР в ситуациях, связанных с ахлоргидрией, таких как пожилой возраст или медикаментозная терапия ингибиторами протонной помпы.

Гормонопродуцирующие опухоли, возникающие в желудочно-кишечном тракте и поджелудочной железе, являются редкой причиной диареи. Распространённость эндокринных опухолей поджелудочной железы составляет примерно 10 случаев на миллион населения, а частота возникновения варьируется от 1/106 случаев в год при гастриномах до менее чем 1/107 случаев в год при вазоактивных интестинальных пептидных ВИПомах и глюкагономах.

Таким образом: оценка влияния нарушений моторики и транзита на развитие диарейных заболеваний затруднена тем, что  многие из этих состояний имеют многофакторную этиологию, доступные тесты не позволяют точно определить причину симптомов; широкий диапазон нормальных значений не позволяет поставить точный диагноз во всех случаях, кроме самых тяжёлых. Диагностика хронической диареи – непростая задача даже для опытного клинициста.