Распространенность хронического панкреатита (ХП) в России составляет от 27,4 до 50 случаев на 100 тыс. населения. Заболеваемость ХП в развитых странах колеблется в пределах 5–10 случаев на 100 тыс. населения; в мире в целом — 1,6–23 случая на 100 тыс. населения в год. За последние 30 лет по всему миру наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза. Чаще забоелвание развивается в возрасте 35–50 лет. В развитых странах средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет. Среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин. Заболевание чрезвычайно серьезное и первичная инвалидизация больных достигает 15%.
В 60-70% случаев причиной развития ХП является алкоголь. Доза ежедневного употребления алкоголя, при которой ХП возникает в течение 10–15 лет, составляет примерно 60–80 мл/сут.
Курение существенно потенцирует действие алкоголя (мультипликативный эффект), повышая риск развития, а также прогрессирования ХП.
Согласно клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) консервативное лечение пациентов с ХП должно быть направлено на купирование симптомов и предотвращение развития осложнений. При этом выделяют 6 главных задач:
- прекращение приема алкоголя и отказ от курения независимо от предполагаемой этиологии заболевания, суточных доз алкоголя и количества выкуриваемых сигарет в сутки, стажа употребления спиртных напитков и табакокурения;
- определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности;
- лечение недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы;
- выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений; 5) нутритивная поддержка;
- скрининг аденокарциномы поджелудочной железы, особенно при наследственном (семейном) панкреатите, отягощенном наследственном анамнезе по раку железы, длительном анамнезе доказанного ХП, возрасте старше 60 лет.
Изменение поведения (модификация образа жизни) включает в себя полный отказ от употребления алкоголя, что рекомендуется для снижения частоты серьезных осложнений и смертности. Для прекращения приема алкоголя при необходимости целесообразно привлекать наркологов-психиатров, специализирующихся по алкогольной зависимости с последующим наблюдением психологом.
Диетотерапия
Белково-энергетическая недостаточность часто встречается у пациентов с ХП и при этом носит многофакторный характер вследствие ограничения количества принимаемой пищи, нарушения всасывания (мальабсорбции), сахарного диабета, нарушения перистальтики кишечника и сопутствующего хронического алкоголизма.
Рекомендуется дробный прием пищи — небольшими порциями 5–6 раз в сутки в зависимости от тяжести заболевания.
Желательно высокое содержание в ней белка и углеводов, если это не усиливает боль и диспепсические симптомы, а также при отсутствии сахарного диабета.
Степень ограничения жиров при экзокринной панкреатической недостаточности зависит от тяжести стеатореи (увеличение выделения жира с калом), в большинстве случаев жиры не ограничиваются, особенно нерафинированные растительные. Купирование стеатореи достигается НЕ за счет ограничения приема жира (что необходимо для нормального всасывания жирорастворимых витаминов), а посредством назначения ферментной заместительной терапии в адекватной дозе. Лишь в тяжелых случаях, когда наблюдается выраженная стеаторея, несмотря на использование адекватной заместительной терапии, и вызывает сильный дискомфорт, показана диета, содержащая менее 40–60 г жира в сутки.
Ориентировочные рекомендации для больных с тяжелой экзокринной недостаточностью железы включают ежедневную диету с энергетической ценностью 2500–3000 калорий, потребление 1,0– 1,5 г/кг/сутки белков.
Сложные углеводы и пищевые волокна могут быть полезными для замедления развития сахарного диабета, профилактики синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Прием пищевых волокон часто ограничен при ХП на основании убеждения в том, что в эксперименте волокна адсорбируют пищеварительные ферменты, тем самым влияя на их действие.
У больных ХП может отмечаться нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (A, D, E и K), что сопровождается снижением их концентрации в сыворотке крови. При этом клинические симптомы гиповитаминозов проявляются редко, поэтому больные с неконтролируемой внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы и/или длительным анамнезом ХП (более 5 лет) нуждаются в скрининге на предмет выявления дефицита жирорастворимых витаминов. При необходимости показано их парентеральное введение.
При ХП может развиваться недостаточность витамина B12 из-за нарушения расщепления комплекса витамина B12 с гаптокоррином (фактор Кастла) ферментами (протеазами) поджелудочной железы. У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, также есть риск развития тиаминовой (витамин B1), рибофлавиновой (витамин В2) и пиридоксиновой (витамин B6) недостаточности. В случае выявления недостаточности уровня витаминов в сыворотке крови следует проводить заместительную витаминотерапию.
Научно обоснованной «панкреатической» диеты не существует, это диктует необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту с максимально возможным расширением рациона питания в сочетании с современной заместительной ферментной терапией для профилактики дефицита макро- и микронутриентов. В идеальном случае диета больного ХП не должная отличаться по составу и количеству от рациона здорового человека.
Врачи
