Материал по следам одного из приемов. Обратилась женщина в формате онлайн-консультации, для получения второго мнения. Пару недель назад по УЗИ у нее выявили камни в желчном пузыре (ЖП), и… сразу предложили плановую холецистэктомия (операцию по удалению ЖП). На что она совершенно не настроена, и хотела получить альтернативную точку зрения. Кстати, онлайн формат для этого подходит как нельзя кстати. Берите на заметку.
Для того, чтобы понять какую же тактику выбрать в данном случае, в первую очередь необходимо выяснить несколько моментов:
1. Имеются ли симптомы связанные с холецистолитиазом (термин, обозначающий нахождение камней в ЖП)? Одним из критериев к проведению операции является наличие в анамнезе симптомов желчной колики. Но всегда ли боль в правом подреберье, является именно желчной коликой? Желчная колика— это интенсивная, ноющая боль/дискомфорт в правом подреберье, эпигастрии или (реже) за грудиной, которая может отдавать в спину (особенно в правую лопатку). Боль часто сопровождается потоотделением, тошнотой и рвотой. Несмотря на название, боль при желчной колике обычно постоянная, не спастическая. Употребление жирной пищи является распространенным триггером для сокращения желчного пузыря, и многие пациенты сообщают о возникновении боли после еды. Однако связь с приемом пищи не является универсальной, и у значительной части пациентов боль носит ночной характер. Эта боль не усиливается при движении и не уменьшается при определенных положениях тела, опорожнении кишечника или отхождении газов. Боль обычно длится не менее 30 минут, достигая максимальной интенсивности через час. Затем боль начинает стихать, и весь приступ обычно длится менее шести часов. Желчная колика обычно вызвана сокращением желчного пузыря в ответ на гормональную или нервную стимуляцию, заставляя камень (или, возможно, сладж) оказаться прижатым к выходному отверстию желчного пузыря или пузырному протоку, что приводит к повышению внутрипузырного давления. Это повышение давления приводит к боли. По мере того, как желчный пузырь расслабляется, камни часто выпадают из пузырного протока, и боль медленно стихает. В приведенном клиническом случае боли у женщины были ноющие, в области правой лопатки, и не отвечали критериям желчной колики. Хотя именно этот дискомфорт вынудил ее обратиться к врачу и пройти обследование. Если желчная колика протекает без осложнений (холецистит, холангит, билиарный панкреатит, и др), то пациенты чаще всего не обращаются за медицинской помощью, проживая этот эпизод дома, у них не повышается температура, а в лабораторных анализах особых изменений не выявляется. Если имеются какие-либо другие симптомы (только тошнота или рвота, отрыжка, повышенное газообразование, раннее насыщение, изжога, боли в эпигастрии на регулярной основе), то они вероятнее всего связаны с другими состояниями, а обнаружение камней-не связанный с ними факт. Как часто могут развиваться приступы желчной колики? Это может быть один единственный приступ за несколько десятков лет жизни с камнями. Но по данным литературы у 70% пациентов симптомы рецидивируют в течение 2 лет.
Если камни не беспокоят, то может «ну, их» пусть лежат спокойненько, как деньги на сберкнижке? Что говорит статистика: у большинства пациентов камни в ЖП протекают бессимптомно и будут оставаться таковыми на протяжении всей жизни. Из них у 15-25% появляются симптомы через 10-15 лет наблюдения. Данные крупных популяционных исследований показывают, что, если у пациентов возникает желчная колика без осложненного варианта, то риск развития осложнений составляет примерно от 2 до 3 процентов в год. Как только развивается первое осложнение, риск дополнительных, часто более тяжелых, осложнений составляет примерно 30% в год.
2. Что там с желчным пузырем и с какими камнями (их размер, количество, состав) имеем дело? С этой целью мы должны выполнить не только трансабдоминальное УЗИ (так как при нем мы можем не точно определить количество или размер камней в желчном пузыре. Более мелкие камни могут быть пропущены (1 или 2 мм в диаметре) и, если они присутствуют в большом количестве, могут «выглядеть» как один большой камень), но и компьтерную томографию (КТ). КТ- ограниченная неконтрастная компьютерная томография без перорального или внутривенного контрастирования только печени и желчного пузыря, позволяющая оценить состав камней путем оценки плавучести (относительной физической плотности камней по отношению к желчи) и плотности КТ-изображений в единицах Хаунсфилда. Наличие «плавающих камней» свидетельствует о высоком содержании холестерина в них и относительно более быстром растворении. Камни с высокой концентрацией холестерина имеют очень низкую плотность на КТ и выглядят как черные дыры в желчи желчного пузыря. Наиболее восприимчивы к растворению камни со средней плотностью КТ 100 единиц Хаунсфилда растворяются плохо. Менее доступный метод для оценки свойств камней - оральная холецистография с йопановой кислотой или иподатом кальция. Но так как не всем пациентам доступны эти методы, то даже обычная обзорная Рграмма органов брюшной полости поможет определить Вашему лечащему врачу насколько высока степень кальцификации камней, что позволит выстроить терапевтическую стратегию. Пигментные камни (чаще всего на фоне гемолиза при заболеваниях крови) не поддаются «растворению».
3. Определить нет ли у пациента показаний к холецистэктомии, в качестве меры канцерпревенции при наличии факторов повышенного риска развития рака ЖП (согласно КР по «Холециститу» от РГА 2021г):
- в возрасте 50 лет старше при размере камней 3 см и более, с носительством желчных камней ≥20 лет;
- с «фарфоровым» ЖП и гиалинизирующим холециститом;
- с одновременным наличием полипов желчного пузыря размером ≥8 мм;
- с одновременным наличием первичного склерозирующего холангита;
- с отягощенной семейной наследственностью по раку ЖП (рак ЖП у родственников 1 степени родства);
- с наследственным неполипозным колоректальным раком.
4. Определяем нет ли показаний к холецистэктомии по особенностям клинического течения (рекомендации РГА по «ЖКБ» от 2016г) :
- Рецидивирующие приступы билиарной колики;
- Острый холецистит (осложненные формы, или отсутствие улучшения на фоне консервативного лечения);
- Перенесенный острый холецистит;
- Заполнение ЖП более чем на 2/3конкрементами или так называемый «отключенный ЖП»;
- Холедохолитиаз;
- Атака билиарного панкреатита.
5. Определяем подходит ли пациенту нехирургический метод терапии холецистолитиаза. Идеальные кандидаты для пероральной терапии желчными кислотами обладают всеми следующими характеристиками:
- Редкие приступы желчной колики;
- Камни не видны при рентгенографии или плотность камня при КТ < 100 единиц Хаунсфилда;
- Размер камня менее 15 мм (по более свежим данным менее 10 мм) ( Наибольшая частота растворения при камнях менее 5мм);
- Заполненность желчного пузыря конкрементами не более чем на 1/3
- Функционирующий ЖП.
- В случаях, если у пациента имеются противопоказания к хирургическому лечению или он не дает согласия на ее выполнение.
6. Необходимо информировать пациента о плюсах и минусах обоих методов лечения, и оставить выбор тактики за ним.
Литолитическая терапия: По рекомендация РГА от 2016г (РФ) При приеме УДХК в дозе 10 мг/кг в день в течение 1 года растворение камней происходит примерно у 60% пациентов. Рецидивы в ближайшие 5 лет возникают примерно у 25% больных. Обычно требуется до 2 лет терапии. Согласно КР от EASL(Европейского общества по изучению болезней печени) 2016г: «Для лечения камней желчного пузыря не рекомендовано применение препаратов желчных кислот в виде монотерапии или в комбинации с экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией». В мета-анализе исследований с применением УДХК показана приемлемая эффективность такой терапии у больных с мелкими некальцинированными камнями в функционирующем желчном пузыре (отсутствие камней у 63 % пациентов спустя >6 месяцев), однако такое лечение недостаточно эффективно предупреждает симптомы и осложнения в дальнейшем – в отдаленном периоде отмечаются частые рецидивы (у 25–64 % больных после 5 лет и у 49–80 % после 10 лет).
Холецистэктомия: Мета-анализ 2024 года, проспективное, международное когортное исследование по оценке 30-дневного послеоперационного периода холецистэктомии, проведённой по поводу доброкачественных заболеваний желчного пузыря. 21706 пациентов из 57 стран получили холецистэктомию, 49.9% планово, 19.7% экстренно, 30.5% отсроченно. Осложнения отмечены у 8% пациентов. Смерть в 0.4% случаев, утечка желчи в 1.3% случаев, в 0.2% случаев - тяжёлое повреждение желчных протоков.
Риском развития осложнений были:
- Пожилой возраст пациента
- Класс физического статуса по ASA (III-V - наличие хронических патологией у пациента, потребности в неотложном оперативном лечении)
- Техника операции (лапароскопическая операция несла меньшие риски)
- Оперативный подход
- Степень сложности операции по Nassar.
У 10–15% пациентов, которым произведена операция по удалению ЖП, сохраняются или вновь появляются различные симптомы нарушения функций органов пищеварения (тошнота, диарея, метеоризм, ноющие боли, колики и др.). Для обозначения таких состояний иногда используют собирательное понятие «постхолецистэктомический синдром». Но это уже совсем другая история.
Все, что обозначено выше рассматривается в отношении пациентов обратившихся амбулаторно, для определения тактики. И не стоит вопрос об острой хирургической ситуации.
Так что же по поводу женщины, обратившейся ко мне?
- Абсолютных показаний для проведения ХЭ у нее не выявлено.
- Камни у нее 3, 4 и 5 мм на фоне выраженного сладжа в ЖП. Обнаружены впервые, год назад их не было.
- Выполнение КТ ранее не производилось, поэтому было назначено данное обследование.
- Она настроена «попробовать сохранить ЖП» несмотря на все статистические данные по эффективности литолитической терапии, которые я ей предоставила.
- Начат прием УДХК (так как помимо конкрементов имеется сладж), контрольное УЗИ запланировано не ранее, чем через 6 мес. А пока она принимает «кислоту» и модифицирует образ жизни (так как помимо ЖКБ имеет быть место МАЖБП), мы наблюдаем со стороны и держим за нее пальчики. Пошлите нашей героине пожелания хорошего самочувствия и успешной терапии.
