Липопротеин(а) и ApoB: важнее «общего холестерина»

Долгое время мы фокусировались на показателе «холестерин липопротеинов низкой плотности» (ЛПНП), называя его «плохим холестерином». Однако за последние годы в кардиологии произошла настоящая революция в понимании липидного обмена. Мы знаем, что липидные частицы - это не просто масса жира, а сложные молекулы, и важно не только количество холестерина, который они переносят, но и количество самих частиц, а также их тип.

Почему это так важно? Потому что почти 50% сердечных приступов происходит у людей с нормальным уровнем ЛПНП (менее 100 мг/дл или менее 2,6 ммоль/л). Это указывает на то, что традиционные тесты и анализы не всегда отражают истинный риск сердечного приступа.

Сегодня вы узнаете о двух ключевых показателях, которые позволяют гораздо точнее оценить ваш сердечно-сосудистый риск: Аполипопротеин B (ApoB) и Липопротеин(а) (Лп(а)).

1. ApoB: Подсчет всех «перевозчиков»

Что такое ЛПНП? Это молекула, которая транспортирует холестерин и триглицериды по кровотоку, поскольку жир не растворяется в водной среде нашей плазмы.

Аполипопротеин B (ApoB) — это ключевой структурный белок. Он действует как каркас или несущая молекула, которая удерживает всю липопротеиновую частицу вместе.

Важный факт: Каждая частица ЛПНП (а также ЛПОНП и ЛППП) содержит ровно одну молекулу ApoB.

Показатель ЛПНП измеряет общее количество холестерина, содержащегося в частицах ЛПНП. Но частицы ЛПНП бывают разных размеров:

1. Крупные и более плавучие частицы (Large and fluffy): Они считаются менее опасными, так как им сложнее проникнуть в стенку артерий.
2. Мелкие и более плотные частицы (Small and dense): Они более опасны, легче проникают в поврежденную стенку артерии (эндотелий) и легче окисляются, что является одним из шагов к образованию атеросклеротической бляшки.

Поскольку каждая частица, независимо от ее размера (будь то большая, менее опасная, или маленькая, более опасная), содержит всего одну молекулу ApoB, измерение уровня ApoB дает нам точный подсчет общего количества потенциально атерогенных частиц в кровотоке.

Именно поэтому сердечно-сосудистый риск лучше оценивается по общему количеству частиц, содержащих ApoB, а не по уровню ЛПНП. У человека может быть нормальный или даже низкий уровень ЛПНП, но при этом высокое количество частиц ApoB, что указывает на повышенный сердечно-сосудистый риск.

2. Липопротеин(а) (Лп(а)): Наиболее угрожающая частица

Среди всех частиц, содержащих ApoB, существует один подтип, который считается самым угрожающим для здоровья сердечно-сосудистой системы - это Липопротеин(а), или Лп(а).

Распространенность и генетика:

• Высокий уровень Лп(а) — это не редкое состояние. Один из пяти человек имеет опасно высокий уровень Лп(а).
• Уровень Лп(а) генетически детерминирован. Если у вас есть унаследованный ген, ваши дети и братья/сестры имеют 50% шанс также унаследовать его.
• У людей с генетически высоким уровнем Лп(а) вероятность раннего развития сердечных заболеваний, инфаркта или инсульта в 2–4 раза выше.

Опасная структура: Лп(а) выглядит как обычная частица ЛПНП (с белком ApoB), но имеет дополнительную особенность: к белку ApoB прикреплен еще один белок -  аполипопротеин(а). Он имеет структуру, называемую «крингл». Из-за этой структуры ученые описывают Лп(а) как более «липкий» (хотя это не совсем точно), что позволяет ему легче проникать в стенки артерий, застревать там и окисляться, что приводит к образованию бляшек.

Повышение риска: Даже если мы не учитываем традиционные факторы риска, само по себе повышение Лп(а) значительно увеличивает опасность:

• Повышение Лп(а) более 50 мг/дл (этот показатель считается пороговым для большинства стран) повышает сердечно-сосудистый риск в 1,4 раза.
• Повышение Лп(а) до 150 мг/дл повышает риск уже в 2,7 раза.
• При значениях более 180 мг/дл сердечно-сосудистый риск пациента эквивалентен гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии.

3. Когда и кому нужно определять Лп(а)?

Поскольку уровень Лп(а) стабилен в течение жизни (устанавливается примерно к пяти годам и редко колеблется), рекомендуется измерять его хотя бы однократно всем взрослым в течение жизни.

Приоритетные группы для обследования:

• Пациенты, у которых в молодом возрасте произошли сердечно-сосудистые события.
• Пациенты с семейным анамнезом ранних сердечно-сосудистых событий или высоким уровнем Лп(а).
• В рамках каскадного скрининга, если у обследованного (пробанда) обнаружены высокие значения Лп(а).

Важно знать: В настоящее время мы используем пороговые значения Лп(а) в миллиграммах на децилитр (мг/дл) или наномоль на литр (нмоль/л). Большинство стран, включая РФ, ориентируются на 50 мг/дл как на отрезную точку повышенного риска.

4. Коррекция риска: жесткий контроль и новые надежды

Если у пациента обнаружен высокий уровень Лп(а), наши возможности по его снижению ограничены, но это не значит, что мы не можем контролировать общий риск:

1) Жёсткая коррекция традиционных факторов риска: Это первостепенная задача. При повышенном Лп(а) необходимо максимально агрессивно работать над снижением холестерина ЛПНП и других традиционных факторов риска (таких как артериальное давление, вес, курение и др.), поскольку значительная часть суммарного сердечно-сосудистого риска приходится именно на них. 

2) Текущие лекарственные возможности:

• Статины не снижают уровень Лп(а).
• Ниацин (никотиновая кислота) может немного снизить Лп(а), примерно на 10%.
• Ингибиторы PCSK9 (например, Эволокумаб, Алирокумаб) снижают Лп(а) как вторичное действие на 18–30%. Однако они обычно назначаются для снижения ЛПНП, и страховые компании могут не покрывать их использование, если цель - только снижение Лп(а).

3) Будущее лечения: Большие надежды возлагаются на новые классы препаратов, которые таргетно (целенаправленно) работают с Лп(а). Некоторые из них, использующие технологию siRNA (короткие интерферирующие РНК), уже показали способность снижать уровень Лп(а) на 70–90% в клинических испытаниях. Эти препараты находятся в разработке и потенциально могут стать революционными, особенно для пациентов с очень высоким риском в зоне первичной профилактики.

Вывод:

Если вы хотите получить наиболее полную картину сердечно-сосудистого риска, простого измерения «общего холестерина» или даже только ЛПНП недостаточно. Определение уровня ApoB дает точный подсчет атерогенных частиц, а однократное измерение Лп(а) поможет выявить генетически детерминированный, часто скрытый, но чрезвычайно высокий риск.