Обморок (синкопе) — это внезапная, кратковременная потеря сознания и постурального тонуса, которая завершается быстрым и полным спонтанным восстановлением. Причина этого явления всегда кроется во временной глобальной недостаточности перфузии (кровоснабжения) головного мозга.
По оценкам, обмороки случаются у 30% до 40% населения в течение жизни, и это число, вероятно, недооценено. Хотя большинство эпизодов носят безобидный характер (например, вазовагальные эпизоды), кардиальный обморок - это крайне тревожный симптом, который может указывать на потенциально фатальный, основной патологический процесс.
Кардиальный обморок: скрытая угроза
Для кардиолога ключевая задача при оценке пациента с потерей сознания - отличить доброкачественные причины от тех, которые угрожают жизни.
Кардиальный обморок возникает, когда проблема кроется непосредственно в сердце, которое не способно обеспечить достаточный сердечный выброс, чтобы доставить достаточно кислорода и питательных веществ в мозг.
Этот тип синкопе несет серьезный прогноз: годовая смертность при кардиальном синкопе оценивается в 30%. У пациентов с развитой сердечной недостаточностью (СН) и синкопе этот показатель достигает 45% в течение одного года.
Симптомы, требующие немедленного внимания
Клиническая история (анамнез) и физикальный осмотр являются наиболее полезными инструментами для установления диагноза. Признаки, которые могут указывать на сердечную причину обморока, включают:
- Связь с нагрузкой: Обморок, возникающий во время физической активности.
- Положение тела: Обморок, возникающий в положении лежа на спине.
- Отсутствие продрома: Обморок, наступающий внезапно и без предшествующих вегетативных симптомов (например, тошноты, потоотделения).
- Сердечные предвестники: Предшествующие обмороку ощущения сердцебиения или боли в груди.
- Наличие сопутствующих заболеваний: Возраст старше 60 лет, мужской пол, наличие в анамнезе первичного заболевания сердца (например, ишемическая болезнь сердца (ИБС) или клапанные пороки).
- Семейный анамнез: Случаи внезапной необъяснимой смерти или обмороков в молодом возрасте у родственников.
Основные причины кардиального обморока
Кардиальный обморок обычно вызван либо аритмией, либо структурными/механическими дефектами сердца. Аритмии считаются более распространенным механизмом, хотя структурные проблемы часто провоцируют аритмии.
1. Структурные и механические причины
Эти проблемы приводят к неадекватному сердечному выбросу, часто усугубляясь при физической нагрузке, вазодилатации (расширении сосудов) или гиповолемии (снижения объема крови в организме). Наиболее частые структурные причины включают:
- Ишемическая кардиомиопатия (самая распространенная структурная причина).
- Клапанные аномалии, такие как тяжелый аортальный стеноз (вторая по распространенности структурная причина).
- Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГКМП). Обморок, связанный с ГКМП, типично возникает во время физической активности.
- Тампонада сердца или расслоение аорты.
- Тромбоэмболия легочной артерии или легочная гипертензия.
2. Аритмические (электрические) причины
Нарушения ритма могут вызвать синкопе, если частота сердечных сокращений слишком высокая (обычно > 150–180 ударов в минуту), что не позволяет адекватно наполнить желудочки, или слишком низкая (обычно < 30–35 ударов в минуту), что не поддерживает достаточный выброс.
К ним относятся:
- Брадиаритмии: Дисфункция синусового узла (синдром слабости синусового узла) или атриовентрикулярная (АВ) блокада.
- Тахиаритмии: Желудочковые или суправентрикулярные тахиаритмии.
- Наследственные состояния (каналопатии): Синдром Бругада, синдром удлиненного QT (LQTS), аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АКПЖ).
Синкопе вазовагальное (нейрокардиогенное) – чаще всего безопасно
Самой частой причиной обмороков в общей популяции является нейрокардиогенный (вазовагальный) синкопе. Эта форма рефлекторного синкопе является наиболее распространенной, особенно среди молодых людей (до 85% обморочных событий у лиц до 40 лет).
В отличие от кардиального обморока, вазовагальный синкопе, как правило, имеет очевидные триггеры (например, длительное стояние, эмоциональный стресс, боль, вид крови) и выраженные продромальные симптомы (тошнота, потоотделение, бледность, головокружение, помутнение зрения). Восстановление, хотя и быстрое, может занять от нескольких минут до 15 минут, а иногда и дольше. Вазовагальный обморок обычно имеет доброкачественное течение.
Диагностический поиск: что делает кардиолог?
Если вы или ваш близкий столкнулись с обмороком, особенно с "тревожными симптомами", описанными выше, необходимо тщательное обследование.
- Анамнез и физикальный осмотр: Подробный сбор анамнеза является критически важным. Врач выясняет обстоятельства, предшествующие обмороку, и наблюдавшиеся симптомы. Также измеряется артериальное давление и частота сердечных сокращений в положении лежа и стоя (для исключения ортостатической гипотензии).
- Электрокардиография (ЭКГ): 12-канальная ЭКГ в покое проводится всем пациентам. Она может выявить признаки аритмии, нарушения проводимости, гипертрофии желудочков, синдромов Бругада или удлиненного QT, а также признаки ишемии.
- Эхокардиография (ЭхоКГ): Рекомендуется, если есть подозрение на структурное заболевание сердца (например, шумы в сердце, обморок при нагрузке). ЭхоКГ помогает выявить клапанные пороки, ГКМП или дисфункцию левого желудочка.
- Мониторинг сердечного ритма: Если диагноз остается неясным, используются методы длительного мониторинга для сопоставления симптомов с ритмом.
- Холтеровское мониторирование (обычно 24 часа).
- Имплантируемый петлевой регистратор (ИКР): Используется для долгосрочной записи ритма (если эпизоды редкие, например, реже 1 раза в месяц).
- Стресс-тесты: Проводятся при подозрении на преходящую ишемию или при обмороках, индуцированных физической нагрузкой.
- Тилт-тест (тест с наклоняющимся столом): Используется для подтверждения нейрокардиогенной природы обморока, если другие кардиальные причины исключены, или для оценки ортостатической гипотензии.
Лечение и предотвращение рецидивов
Успешное лечение кардиального обморока полностью зависит от устранения его основной причины.
- Брадиаритмии: При дисфункции синусового узла или блокаде проводится имплантация кардиостимулятора. Кардиостимуляция может предотвратить будущие синкопальные эпизоды, однако не доказано, что она улучшает общую выживаемость.
- Желудочковые тахиаритмии и структурные заболевания: Пациентам с основным структурным заболеванием сердца (например, тяжелая СН или ГКМП), у которых обморок был вызван желудочковой тахикардией, может быть показана установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). ИКД предотвращают внезапную сердечную смерть, но не обязательно снижают риск рецидива обморока или связанных с ним травм.
- Вазовагальный синкопе: Лечение обычно начинается с консервативных мер: информирование пациента о доброкачественной природе состояния, избегание провоцирующих факторов (например, обезвоживание, длительное стояние), а также использование физических контрманевров (например, скрещивание ног, напряжение мышц, приседание), если у пациента достаточно длинный продромальный период.
Важно помнить: Вождение транспортных средств и работа связанная с управлением транспорта, должны быть запрещены до тех пор, пока причина обморока не будет определена и устранена, поскольку нераспознанный кардиальный эпизод может оказаться фатальным. Если причина обморока остается невыясненной, но есть подозрение на серьезную этиологию, рекомендуется госпитализация для дальнейшего обследования.
Врачи
