Недавно ко мне на онлайн-консультацию обратилась жительница Москвы. Но о том, что она живет в столице я узнала лишь в конце, и была удивлена, потому что весь прием в голове крутилась мысль, что такая выраженная белково-энергетическая недостаточность остаться без внимания могла лишь у жителя отдаленного региона со сложностями доступа к квалифицированной медицинской помощи. Итак, женщина с прогрессирующим злокачественным заболеванием, с которым она наблюдается с 2017г, обратилась на прием ввиду выраженного снижения массы тела, рефрактерной к терапии анемии, и низким уровнем общего белка и альбумина в крови, что вносило свой вклад в развитие асцита, гидроторакса и снижения гемоглобина и являлось противопоказанием для назначения химиотерапии. Лишь за неделю до моей консультации (за 7 лет жизни с этим диагнозом!!!) один из онкологов упомянул о возможности приема специальных лечебных смесей для поддержания и компенсации прогрессирующей кахексии, и посоветовал обратиться к врачу диетологу. Разбор данного кейса не является целью публикации. На примере этого случая я поняла, что тема нутритивной поддержки для онкопациентов требует освещения и на страницах клиники «ЭКСПЕРТ».
Нутритивная поддержка — это процесс обеспечения полноценного питания больных с использованием специальных средств, максимально сбалансированных в количественном и качественном соотношении. Она необходима онкологическим больным не только для поддержания питательных запасов организма, но и для повышения его устойчивости к лечению (хирургическому, лекарственному, лучевому). Как и любая другая терапия она имеет свои цели:
- поддержание оптимальной массы тела;
- предотвращение или коррекция дефицита макро- и микронутриентов;
- повышение переносимости противоопухолевой терапии;
- снижение выраженности побочных эффектов ХТ и ЛТ;
- повышение уровня качества жизни
Неадекватный приём пищи у онкологических больных встречается часто и, как правило, ассоциирован с существенной потерей массы тела. Неадекватным следует считать питание, при котором пациент не может сам обеспечить поступление более 60% от своих энергетических потребностей в течение 1–2 недель. Для онкологического процесса характерна потеря мышечной массы, которая приводит к снижению физической активности и переносимости лечебных методов (химиотерапии, лучевой терапии, хирургического вмешательства).
Для диагностики степени недостаточности питания предложено много критериев. Однако первым этапом является скрининг недостаточности питания, который необходимо проводить на протяжении всего времени лечения онкологического больного. Своевременное выявление пациентов из группы нутритивного риска позволяет защитить его от прогрессирующей потери массы тела и развития рефрактерной кахексии. Для первичного скрининга наиболее удобно использовать шкалу NRS-2002 (Nutritional Risk Screening). Если Вы страдаете истощающим (онкологическим или каким-то другим) заболеванием, или Ваш близкий человек столкнулся с ним, то Вы можете самостоятельно провести этот скрининг и сообщить о результатах своему лечащему врачу, или обратиться за помощью к врачу диетологу. Скрининг включает в себя 3 этапа:
1 этап. Предварительный скрининг недостаточности питания.
| Индекс массы тела ниже 20,5 кг/м2 | Да | Нет |
| Наблюдалась ли у пациента потеря веса на протяжении предыдущих 3 мес? | Да | Нет |
| Было ли снижение питания на предыдущей неделе? | Да | Нет |
| Страдает ли пациент серьезным заболеванием (или находится в отделении реанимации или интенсивной терапии) | Да | Нет |
При ответе «Да» на один их этих вопросов необходимо проведение основного скрининга.
При ответе «Нет» на все вопросы пациент должен проходить новый скрининг 1 раз в нед.
2 этап: Основной скрининг недостаточности питания.
| Нарушение алиментарного статуса | Баллы | Баллы | Тяжесть заболевания |
| Отсутствует | 0 | 0 | Отсутствует |
| Незначительное (потеря более 5% массы тела за последние 3 мес. или потребление пищи в объёме, составляющем 50–75% нормальной потребности, в предшествующую неделю) | 1 | 1 | Незначительная (онкологическое заболевание, перелом шейки бедра, цирроз печени, хроническая обструктивная болезнь лёгких хронический гемодиализ, диабет) |
| Умеренное (потеря более 5% массы тела за последние 2 мес. или ИМТ 18,5–20,5 + плохое самочувствие или потребление пищи в объёме, составляющем 25–60% нормальной потребности, в предшествующую неделю) | 2 | 2 | Умеренная (обширное вмешательство на брюшной полости, инсульт, тяжёлая пневмония, гемобластоз) |
| Значительное (потеря более 5% массы тела за последний месяц/более 15% за 3 мес. или ИМТ < 18,5 + плохое самочувствие или потребление пищи в объёме, составляющем 0–25% от нормальной потребности, в предшествующую неделю) | 3 | 3 | Значительная (черепно-мозговая травма, трансплантация костного мозга, интенсивная терапия (APACHE-II > 10)) |
Баллы из левой и правой колонок суммируются; у пациентов в возрасте ≥70 лет к полученной сумме прибавляется 1 балл.
3 этап: Окончательный скрининг недостаточности питания
| Количество баллов | Рекомендуемые действия |
| Больше и равно 3 | Имеется риск недостаточного питания, необходимо создать план нутритивной поддержки |
| Меньше 3 | Еженедельный скрининг; при планировании значительных хирургических вмешательств необходимо соблюдать план профилактического питания |
При планировании серьёзной операции необходимо соблюдать план профилактического питания.
У пациентов с высоким риском развития нутритивной недостаточности целесообразно увеличивать объём пищи и их калорийность, корректируя диету и/или назначая дополнительно пероральные энтеральные смеси. Рекомендуемое обеспечение белком должно составлять не менее 1,2 г/кг массы тела в день, по возможности 1,5 г/кг массы тела в день. Дозы витаминов и минералов должны соответствовать суточной потребности, использование высоких количеств микронутриентов при отсутствии специфического дефицита не оправдано. Энергетические потребности онкологических больных, если они не измерялись индивидуально, составляют 25–30 ккал/кг МТ/сут. Для повышения энергетической ценности диеты и снижения гликемической нагрузки теряющим вес онкологическим больным с инсулинорезистентностью показано увеличение в пищевом рационе количества жиров.
Виды нутритивной поддержки онкологических больных:
Выделяют три вида нутритивной поддержки:
- Дополнение к пероральному питанию (сипинг — пероральный приём лечебного (специализированного) питания маленькими глотками (50–100 мл в час)
- Энтеральное питание (через назогастральный или назоинтестинальный зонд, через стому (чрескожную, эндоскопическую, лапароскопическую, лапаротомную)
- Парентеральное питание.
При подготовке к оперативному лечению у пациентов с высоким риском развития питательной недостаточности требуется предоперационная подготовке в течение 10–14 дней.
Показаниями к проведению предоперационной нутритивной поддержки являются:
- потеря более 5% массы тела за последние 6 мес.;
- ИМТ менее 20 кг/м2.
- Гипопротеинемия снижение общего белка менее 60 г/л, или альбумина менее 30 г/л
- Снижение калорийности рациона менее 60% от должного объема за последние 7-14 дней.
Нутритивная поддержка во время химио- и лучевой терапии:
НП следует начинать как можно раньше (при наличии показаний), поскольку при лёгкой степени питательной недостаточности гораздо проще стабилизировать нутритивный статус и предотвратить тяжёлое истощение вследствие прогрессирования катаболизма. Скрининг нутритивного статуса и НП должны применяться также у амбулаторных пациентов, т. к. у каждого третьего из них развивается тяжёлое истощение.
Пероральная нутритивная поддержка проводится в том случае, когда приём пищи через рот недостаточен, но возможен. Пероральное использование энтеральных смесей заключается в использовании гиперкалорической энтеральной смеси в тех ситуациях, когда зонд пациенту не нужен и сохранена (или восстановлена) возможность самостоятельного питания через рот, однако потребности в белковых и энергетических субстратах высокие.
Зондовое энтеральное питание проводится в том случае, когда питание через рот невозможно, но функция пищеварения сохранена адекватно. Длительность курса определяется длительностью расстройств самостоятельного питания через рот.
Показанием к парентеральному питанию является невозможность адекватного энтерального питания в течение более 3 сут.
Всем пациентам с диссеминированным процессом показано проведение скрининга нутритивной недостаточности. Ожидаемая продолжительность жизни имеет решающее значение в назначение нутритивной поддержки, и если она составляет несколько месяцев или лет, показано диетическое консультирование. Пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни менее нескольких месяцев не рекомендуются инвазивные вмешательства (парентеральное питание, установка стом) для проведения нутритивной поддержки. Предпочтительными являются консультации по вопросам питания и добавление сипинга. Если ожидаемая продолжительность жизни менее нескольких недель, необходимо обеспечить больному комфортное состояние, купировать обезвоживание и оказать психологическую и социальную поддержку. Все это обсуждается с пациентом и его близкими людьми, и принятие решения остается за ними.
Очень важным компонентом терапии является физическая активность. Для сохранения мышечной массы и силы, физической функциональности и скорости метаболизма рекомендуется поддерживать или повышать уровень физической активности онкологических пациентов. С этой целью показано проведение индивидуальных тренировок с отягощением (3–4 тренировки в неделю, по 15–20 минут, на основные группы мышц) и аэробная нагрузка средней интенсивности (150 минут в неделю).
После окончания противоопухолевого лечения рекомендуется поддерживать оптимальную массу тела (ИМТ=18,5–25 кг/м2) и вести здоровый образ жизни, включающий регулярные физические нагрузки для поддержания мышечной массы и диету, основанную на овощах, фруктах и цельнозерновых продуктах с низким содержанием насыщенных жиров, красного мяса и алкоголя.
P.S. Вполне вероятно, что если бы в данном клиническом случае регулярно проводили нутриционный скрининг, то прогноз был бы более оптимистичным. К сожалению, в рамках того, что ожидаемая продолжительность жизни составляет совсем небольшой срок, моя помощь как диетолога, на текущем этапе, не своевременна и… уже не эффективна.
Врачи
