Многие пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) знакомы с таким анализом как фекальный кальпротектин. Известен этот анализ и врачам различных специальностей. Зачем же тогда нужна эта статья? Нужна, я бы даже сказал необходима!
Широкое распространение метода по оценке уровня фекального кальпротектина в последние годы привело к зарождению разнообразных мифов вокруг этого анализа. «Повышен уровень кальпротектина в кале? Это у Вас болезнь Крона или язвенный колит». Или вот такой вариант: «Кальпротектин выше нормы в 3 (!) раза, это какое же сильное воспаление в кишечнике у Вас! Срочно бегите к гастроэнтерологу!».
И приходят пациенты к гастроэнтерологу, встревоженные и напуганные высокими цифрами в анализе и уже озвученным (пусть и под вопросом) диагнозом. И приходится гастроэнтерологу разъяснять значения этого исследования с азов.
Вот, пожалуй, с азов и начнем.
1. Что такое кальпротектин?
Кальпротектин, это кальций- и цинк-связывающий белок, относящийся к семейству белков S-100. То есть к слову «кал» название белка отношения не имеет. Этот белок сосредоточен преимущественно в цитоплазме нейтрофилов, и (в меньшей степени) в моноцитах и макрофагах, которые могут быть обнаружены в любых органах человека, но в основном сосредоточены в крови, спинномозговой жидкости, фекалиях, слюне или синовиальной жидкости.
Кальпротектин участвует в различных процессах организма человека, включая дифференцировку клеток, процессы воспаления, иммунные реакции, апоптоз и т.д. В воспалительных процессах кальпротектин играет важную роль, и считается белком острой фазы воспаления.
2. Как и зачем определяется фекальный кальпротектин?
Как мы уже говорили, кальпротектин может содержаться в кале (в этом случае он носит название фекальный кальпротектин, ФК), и этот факт широко используется в гастроэнтерологии для диагностики некоторых болезней ЖКТ. Еще раз напомню, что кальпротектин ― воспалительный белок. Некоторые патологические состояния (инфекция или воспаление слизистой оболочки кишечника другого происхождения) приводят к увеличению проницаемости слизистой оболочки и перемещению иммунных клеток (нейтрофилов, макрофагов) в очаг воспаления. Они также вызывают выход кальпротектина из цитоплазмы нейтрофилов. Все это приводит к тому, что количество кальпротектина в кале значительно повышается.
ФК устойчив к расщеплению ферментами желудочно-кишечного тракта, а также к бактериальной деградации. Его равномерное распределение в стуле и стабильность в кале (в течение 3 дней при комнатной температуре, 5-7 дней при 4С0 и длительно при -20 С0) позволяет транспортировать образцы кала в лабораторию для анализа хоть в другую страну. Концентрация кальпротектина в кале определяется несколькими лабораторными методами, например иммуноферментным анализом (ИФА). Этот простой, неинвазивный и более дешевый (по сравнению с колоноскопией) количественный тест является наиболее широко используемым маркером для выявления и отслеживания воспалительной активности в кишечнике.
3. Когда фекальный кальпротектин повышается?
Итак, мы уже разобрали, что ФК используется как маркер кишечного воспаления. Очень важно понимать, какие состояния могут привести к его повышению, и всегда ли это болезнь.
Начнем с того, что, кальпротектин может выявляться в кале и у абсолютно здоровых лиц. Клетки, содержащие кальпротектин в своей цитоплазме, закономерно отмирают, и небольшое количество этого белка попадает в кал. В таких случаях ФК находится в пределах референсных значений (так называют лабораторные нормы). Если же значения этого показателя превышают норму, то это требует дополнительной оценки.
Так, ФК может быть повышен при острой бактериальной (реже вирусной) кишечной инфекции. Иногда он выше нормы при целиакии, остром аппендиците, приеме нестероидных противовоспалительных препаратов и ингибиторов протонной помпы. Незначительное повышение может наблюдаться даже при эрозивно-язвенном поражении желудка и пищевода.
Наконец, существует еще одна группа болезней, ради которых ФК и был внедрен в клиническую практику: воспалительные заболевания кишечника (ВЗК). К ВЗК относятся болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК). Дело было примерно так: требовалось найти достоверный маркер, который позволил бы врачу быстро и с высокой точностью отличить воспалительный процесс в кишке от невоспалительного. Почему это актуально?
Например, потому, что синдром раздраженного кишечника (СРК) своими клиническими проявлениями (боль в животе и нарушения стула) очень похож на БК. При этом СРК страдает каждый 15 человек из 100 жителей Земли, а БК встречается намного реже. Как различить эти заболевания на первом этапе диагностики? Всем делать колоноскопию? Денег не напасешься: стоимость одной колоноскопии с анестезией и биопсией в Европе достигает 1500 евро.
В ходе исследований выяснилось, что при значениях ФК ниже 50 мкг/г вероятность наличия активного ВЗК составляет менее 1%. В клинической практике я вижу примерно те же цифры ― редкий пациент с обострением ЯК или БК имеет нормальный уровень ФК. То есть, если значения кальпротектина в норме, нет симптомов тревоги (лихорадка, кровь в стуле и т.д.), вероятнее всего симптомы пациента не обусловлены ВЗК.
А какие же значения позволят с наибольшей достоверностью отличить ВЗК от функциональных заболеваний кишечника? Тут начинаются сложности. За последние десять лет проведено много исследований, целью которых было определение пограничных значений ФК, выше которых вероятен диагноз ВЗК. Значения варьируют от 150 до 250 мкг/г, однако большинство экспертных сообществ остановились на цифрах >150 мкг/г. В этом случае следует подумать о значимом воспалении в кишечнике (при наличии симптомов) и обсудить колоноскопию.
Всегда ли мы найдем в кишечнике ВЗК даже при значениях ФК более 150 мкг/г? Нет, конечно! Во-первых, никто не исключает ошибку метода. Во-вторых, повышение этого показателя могут вызывать описанные выше заболевания и прием лекарственных препаратов. В-третьих, высокие значения ФК могут наблюдаться и при других болезнях, вызывающих кишечное воспаление – дивертикулит, болезнь Бехчета, поражение кишки в рамках васкулитов и т.д.
При установленном диагнозе ВЗК кальпротектин в кале хорошо подходит для оценки заживления слизистой кишки и достижения эндоскопической ремиссии. Более того, повышение уровня ФК наблюдается перед обострением болезни или при послеоперационном рецидиве, и может помочь принять решение о своевременной коррекции терапии.
Наконец, хочется обсудить еще один вопрос: связан ли высокий уровень кальпротектина с выраженностью воспаления в кишке? И да, и нет. С одной стороны, имеются исследования, которые свидетельствуют, что значения фекального кальпротектина более 250 мкг/г чаще ассоциированы с выявлением больших язвенных дефектов слизистой оболочки толстой кишки при БК и ЯК. Однако при этом нет информации, что 1000 мкг/г это намного более выраженное воспаление, чем 250-300 мкг/г. На практике приходится часто сталкиваться со значениями ФК более 1000 мкг/г, при которых в кишке не всегда находят даже язвы.
В качестве резюме мои рекомендации по оценке уровня ФК:
- Значения ФК могут несколько превышать норму в 50 мкг/г и у здоровых лиц. Требуется повторная оценка показателя.
- Небольшое превышение ФК по сравнению с нормой может быть вызвано приемом некоторых лекарственных препаратов.
- Высокие значения ФК не помогают поставить определенный диагноз, а лишь позволяют расширить план обследования пациента. Повышенный ФК не равно болезни Крона или язвенному колиту!
- Интерпретация результатов анализа кала на ФК должна быть проведена вместе с данными других обследований с учетом симптомов пациента.
- ФК надежный маркер для оценки заживления кишки на фоне лечения у лиц с установленным диагнозом ВЗК.
Врачи
