Врачи
Многим пациентам знакома боль в подложечной области (по-научному, в эпигастрии): ноющая, тянущая, жгучая или спастическая. Иногда эта боль сочетается с чувством раннего насыщения, с ощущением переполнения желудка даже после употребления обычного или небольшого количества пищи. «Типичные симптомы гастрита», - подумают многие читатели нашего блога, и будут неправы.
Описанные жалобы характерны для функциональной диспепсии, заболевания, которое многие пациенты, и, увы, врачи (в том числе гастроэнтерологи) до сих пор неверно называют «хроническим гастритом».
Попробуем разобраться, в чем же суть проблемы.
Желудок - это полый орган, стенка которого имеет несколько оболочек. Слизистая оболочка, внутренняя выстилка органа, обычно хорошо видна при проведении эндоскопического исследования (гастроскопии). Во время гастроскопии нередко выявляются различные изменения со стороны слизистой оболочки желудка: покраснение (гиперемия), отек, подслизистые кровоизлияния, иногда – эрозии. Более глубокие слои, включая мышечный слой, при проведении стандартной гастроскопии не видны, однако именно этот участок стенки желудка играет важную роль в появлении описанных выше симптомов.
В настоящее время общепризнанным в гастроэнтерологическом научном мире является факт: существует два отдельных заболевания – хронический гастрит и функциональная диспепсия.
Хронический гастрит – это наличие воспаления и других изменений (например, атрофии) в слизистой оболочке желудка, которое выявляется путем морфологического (гистологического) исследования. Для этого кусочки ткани слизистой оболочки берутся во время эндоскопического исследования желудка и позже исследуются врачом-патоморфологом. Изменения в желудке, выявленные при гастроскопии, не являются признаком хронического гастрита. Более того, наличие этих изменений (гиперемия, отек, и даже эрозии) часто не связаны с болями в эпигастрии и другими симптомами, о которых мы говорили в самом начале статьи. Это симптомы, характерные для функциональной диспепсии.
А что же такое функциональная диспепсия (ФД)? Это хроническое заболевание желудка, которое проявляется болями или жжением в верхних отделах живота, а также другими симптомами: чувство тяжести, переполнения в эпигастрии после еды, ощущение раннего насыщения после приема пищи. Основные механизмы развития ФД включают нарушение нормальной моторики мышц желудка и повышенная чувствительность нервных окончаний (рецепторов) желудка к растяжению. Последний механизм, кстати, очень похож на механизм развития боли при синдроме раздраженного кишечника.
Именно некоординированные мышечные сокращения в сочетании с повышенной чувствительностью рецепторов к растяжению, а также некоторые другие факторы (например, низкие значения pH в желудке в связи с повышенной продукцией соляной кислоты) приводят к появлению болей и остальных неприятных симптомов при ФД.
При этом диагнозы ФД и хронический гастрит могут наблюдаться одновременно у одного пациента.
ФД встречается достаточно часто – около 20% населения страдают от этого заболевания. Большинство пациентов отмечают связь симптомов с приемом пищи. Так, в одном из исследований у 79% пациентов с ФД симптомы, характерные для этого заболевания усиливались в течение 15 минут после приема пищи и сохранялись на протяжении всего периода оценки (4 часа).
Такая взаимосвязь между приемом пищи и появлением/усилением симптомов часто отмечается пациентами самостоятельно и вне клинических исследований, нередко приводя к сокращению потребляемой пищи, избеганию пищи, появлению «боязни еды». Пациенты с ФД нередко пытаются соблюдать диету (самостоятельно подобранную или рекомендованную врачом), однако не всегда успешно.
Мы постараемся разобраться, существует ли связь между усилением симптомов ФД и особенностью питания больных.
Влияние режима питания на симптомы ФД
Известные многим «народные» рекомендации не есть торопливо, тщательно прожевывать, питаться регулярно, чтобы не «заработать гастрит», оказывается, имеют под собой научное обоснование. Правда, только в отношении все той же ФД, а не хронического гастрита. Научными исследованиями доказано, что быстрое употребление большого количества пищи и нерегулярное питание может усилить симптомы ФД. Это связано с нарушением процессов сокращения и расслабления различных отделов желудка во время приема пищи или жидкости. Существует даже так называемый быстрый питьевой тест («rapid drinking test»), который воспроизводит типичные симптомы ФД при употреблении за короткое время большого объема жидкости и может подтверждать этот диагноз.
Известно, что в основе появления симптомов ФД может быть нарушение аккомодации мышц желудка, т.е. нарушение способности мышц дна желудка расслабляться после приема пищи. В результате пища быстро попадает в выходной (антральный) отдел желудка и это может вызвать появление тяжести, переполнения, боли в животе. В исследованиях показано, что быстрый прием большого количества пищи и нерегулярный прием пищи одинаково повышали риск развития симптомов диспепсии – в 1,42 раза.
Известны работы, посвященные влиянию температуры пищи и напитков на сокращение мышц желудка. Так, употребление холодной жидкости способствует сокращению гладких мышц желудка, что может усилить не только болевые ощущения, но и чувство тяжести/переполнения в желудке.
Таким образом, следует избегать употребления холодной пищи/напитков, а также быстрого приема пищи у лиц с ФД, особенно с преобладанием таких диспептических явлений как тяжесть/переполнение в эпигастрии после еды. Следует избегать больших перерывов в еде (не более 4 часов), поскольку выраженное чувство голода к моменту очередного приема пищи может способствовать перееданию.
Влияние жирной пищи на симптомы ФД
Пищевой жир употребляется в различных видах, в зависимости от характера употребляемой пищи и температуры пищи. Продукты с высоким содержанием жиров часто связана с одновременным высоким содержанием углеводов (например, кондитерские изделия) или белка (мясо и продукты их переработки). Известно, что у здорового человека прием пищи с высоким содержанием жиров связан со снижением скорости опорожнения желудка.
А как же влияют пищевые жиры на симптомы ФД? Исследование, проведенное в 2008 году, показало, что употребление пищи, содержащей большое количество жиров в большей степени вызывало развитие таких симптомов ФД как боль в эпигастрии, тошнота, вздутие живота и раннее насыщение при сравнении с высокоуглеводистым рационом. при этом оба рациона (с высоким содержанием жиров и с повышенным содержанием углеводов были сопоставимы по энергетической ценности (калорийности).
Известно также влияние когнитивных факторов на усиление или появление симптомов ФД при употреблении жирных продуктов. Так, в одной из работ в очередной раз было показано, что употребление продуктов с высоким содержанием жира достоверно чаще вызывало появление симптомов ФД, по сравнению с продуктами с низкой жирностью. Однако, если пациенты употребляли продукты с низкой жирностью, будучи уверенными, что содержание жиров в них высоко, у них также возникали диспепсические симптомы.
Таким образом, пациентам с ФД можно рекомендовать диету с ограничением продуктов, содержащих большое количество жиров.
Влияние белковой пищи и глютена на симптомы ФД
В настоящее время не доказана связь между симптомами ФД и потреблением белков, поэтому ограничений белка пациентам с этим заболеванием не требуется.
Что же касается глютена, то с целью выявления возможной взаимосвязи между употреблением в пищу этого белка и развития симптомов диспепсии было проведено несколько исследований. Это связано с одной стороны с высокой частотой симптомов, характерных для ФД, у пациентов с целиакией, а также нередким исчезновением диспепсических проявлений на фоне аглютеновой диеты. С другой стороны, симптомы ФД встречаются примерно у 31-50% лиц, которым установлен диагноз гиперчувствительность к глютену, не ассоциированная с целиакией. Эти пациенты отмечают характерную боль в эпигастрии и тошноту, тяжесть и переполнение после употребления пищи, содержащей глютен.
Увы, качественных исследований, демонстрирующих эффективность аглютеновой диеты на симптомы ФД нет. Непреложным является факт необходимости соблюдения аглютеновой диеты пациентам с доказанным диагнозом «целиакия». Если у врача имеется подозрения в отношении того, что диспепсические явления являются проявлениями гиперчувствительности к глютену, аглютеновую диету можно рекомендовать на 4-6 недель с оценкой симптомов. Если симптомы значимо снизились или полностью исчезли, после анализа возможного положительного влияния других факторов можно рекомендовать эту диету на более длительный срок. Отсутствие эффекта от аглютеновой диеты в течение 4-6 недель свидетельствует о том, что пациенту с ФД эта диета в дальнейшем не требуется.
Влияние углеводов на симптомы ФД
Лишь небольшое число исследований было посвящено поиску взаимосвязи между симптомами ФД и употреблением углеводов, и результаты их противоречивы. В одной работе сообщалось, что более низкое потребление углеводов было связано с появлением симптомов. В другом исследовании показано, что ежедневное потребление углеводов у пациентов с ФД мало отличалось от такового в контрольной группе (230 г против 199 г/сутки). Наконец, еще одни авторы сообщили об отсутствии связи между симптомами ФД и приемом пищи с высоким содержанием углеводов.
В связи с противоречивостью научных данных, в настоящее время невозможно сделать заключение о необходимости снижать или увеличивать количество углеводов в рационе пациентов с ФД.
Углеводы FODMAP и симптомы ФД
Акроним FODMAP обозначает группу ферментируемых (F) углеводов – олиго- (O), ди- (D) и моносахаридов (M), а также полиолов (P). Эти углеводы плохо всасываются в тонкой кишке, однако хорошо ферментируются (расщепляются) кишечными бактериями, и могут вызывать вздутие живота и повышенное газообразование. Эти симптомы достаточно часто встречаются при ФД. Опросы пациентов показали, что симптомы диспепсии нередко возникают у них после употребления в пищу злаков, макаронных изделий, продуктов из пшеницы, безалкогольных и газированных напитков, фруктов, фруктовых соков, некоторых ягод (арбуз), молока и т.д. Большинство из этих продуктов содержат большое количество углеводов FODMAP.
Несколько исследований продемонстрировали эффект диеты с низким содержанием ферментируемых углеводов (так называемая диета low FODMAP), которая значительно уменьшает симптомы у пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Эти данные ценны потому, что в клинической практике наблюдается частое сочетание/ассоциация ФД и СРК у одного пациента. По данным von Wulffen с коллегами (исследование 2018 года) до 64% пациентов имели сочетание этих патологий. Тем не менее, качественные клинические исследования, посвященные оценки роли диеты low FODMAP при ФД, в настоящее время не опубликованы.
Есть все основания считать, что поскольку некоторые механизмы развития заболевания у ФД и СРК схожи, уменьшение газообразования может снизить выраженность симптомов у пациентов с патологией желудка. Некоторым пациентам с ФД (особенно в сочетании с СРК) диета low FODMAP может быть предложена на срок до 4 недель с оценкой эффективности. При отсутствия эффекта от диеты, ее стоит отменить.
Влияние алкоголя на симптомы ФД
Алкоголь влияет на работу желудка. Он может повышать секрецию соляной кислоты, а также влиять на моторику желудка. Известно, что низкие дозы алкоголя способствуют небольшому ускорению опорожнения органа, высокие дозы опорожнение замедляют. При обсуждении влияния алкоголя на симптомы ФД ученые сталкиваются с противоречивыми данными исследований. Некоторые из них не продемонстрировали взаимосвязи между употреблением алкоголя и появлением симптомов диспепсии и болей в эпигастрии. В то же время по данным большого когортного исследования, включавшего почти 4,5 тыс. пациентов с ФД и СРК, употребление алкогольных напитков в количестве более 7 алкогольных единиц в неделю, повышало риск появления диспептических симптомов (в 2,3 раза) и боли в животе (в 1,5 раза). Напомним, что алкогольная единица (или стандартная доза алкоголя) соответствует 10 г чистого этанола или 30 мл крепких алкогольных напитков (водка, коньяк и т.д.) или 250 мл 5% пива или 100 мл 12% вина.
Чтобы рассчитать количество алкогольных единиц используется формула:
Количество единиц алкоголя = количество (литры) х крепость (%) х 0,789
Таким образом, противоречивость научных данных в отношении влияния алкоголя на симптомы ФД не позволяет исключить алкогольные напитки из рациона при этой болезни. Однако с учетом неблагоприятного влияния алкогольных напитков на другие органы и системы, следует ограничить объем употребляемого алкоголя. Вероятно, оптимальным будет недельное количество алкоголя, не превышающее 7 алкогольных единиц в неделю, с обязательным наличием не менее 2 дней, свободных от употребления алкоголя.
Влияние острой пищи на симптомы ФД
Многие пациенты с ФД, которые долгие-долгие годы наблюдались у врача-гастроэнтеролога с диагнозом «хронический гастрит» (но мы уже с вами разобрались, в чем отличие этих заболеваний), прекрасно знают рекомендации по питанию в период появления симптомов. Одной из рекомендаций является «исключение всего острого». Речь идет о специях, и, в частности, о капсаицине - активном компоненте острой пищи (чили, красный перец и т.д.).
Насколько вреден капсацин перца для пациентов с ФД? Увы, наука опять же не имеет однозначного ответа на этот вопрос. С одной стороны, капсаицин увеличивает интенсивность сигналов от нервных окончаний желудка, что может вызывать нарастание выраженности симптомов ФД, в частности боли в животе. Такие симптомы наблюдаются, по видимому у лиц с повышенной чувствительностью нервных рецепторов к химическим раздражителям. С другой стороны имеются результаты очень небольшого рандомизированного исследования (всего 30 пациентов), показавшего, что употребление внутрь 2,5 г порошка красного перца в течение 5 недель вызывало значительное уменьшение общих диспепсических симптомов в целом, а также боли в эпигастральной области или чувство переполнения по сравнению с приемом плацебо.
Итак, на сегодняшний день нет достаточно убедительных клинических данных, чтобы рекомендовать отказ от употребления острых специй или употребление острой пищи для уменьшения симптомов у пациентов с диспепсией. Однако мы настоятельно рекомендуем избегать употребления острой пищи, если она усиливает или вызывает симптомы ФД.
Влияние кофе на симптомы ФД
Известно, что употребление кофе стимулирует продукцию соляной кислоты клетками желудка. Входящий в состав кофе алкалоид кофеин помимо этого еще и влияет на моторику желудка. Исследованиями установлено, что употребление кофе может способствовать усиление или появлению симптомов ФД. Однако до сих пор неясно, как та или иная доза кофеина в кофе влияет на появление симптомов.
Рекомендация для пациентов с ФД, которые отмечают появление или усиление симптомов заболевания после употребления кофе: снизьте количество чашек напитка в течение суток или откажитесь от кофе вовсе.
Резюме
Основные рекомендации для пациентов с ФД следующие:
- принимайте пищу регулярно, не допуская длительных (более 4-5 часов) пауз между едой;
- напитки и блюда следует употреблять в прохладном, теплом или умеренно горячем виде, холодные напитки и еда могут усилить симптомы ФД;
- избегайте быстрой, торопливой еды;
- ограничьте употребление в пищу продуктов с высоким содержанием жира;
- ограничьте употребление алкоголя
- ограничьте употребление острых специй и кофе, особенно если они усиливают или вызывают симптомы ФД;
- при подозрении на непереносимость глютена как причины диспепсических симптомов возможно назначение аглютеновой диеты на 3-4 недели
- при наличии повышенного газообразования в сочетании с симптомами ФД возможно назначение диеты lowFODMAP на 3-4 недели